Hoe ziekenhuishygiëne in dertig jaar tijd evolueerde

In april trekken Frank Van Laer en Mia Vande Putte de deuren van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) en het Universitaire Ziekenhuizen Leuven (UZL) achter zich toe. Deze twee boegbeelden op het vlak van ziekenhuishygiëne gaan dan met pensioen. Hun rijkgevulde carrière is er een van hoogtepunten en af en toe ook een minder moment. Ze zagen een duidelijke positieve evolutie in de sector, zowel op wetenschappelijk als op juridisch en organisatorisch vlak. Een terugblik en goede raad voor de nieuwe generatie ziekenhuishygiënisten.

Frank Van Laer zag in zijn dertigjarige carrière heel wat veranderen. Hij kwam in het UZA terecht via zijn werk voor het Instituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen. Als een van de weinigen in ons land bezat hij op dat moment kennis over HIV en aids, iets waar in ziekenhuizen toen zeer angstig mee omgegaan werd. Frank trok door heel Vlaanderen om opleidingen te geven en vergaarde niet alleen veel expertise, maar ook aanzien. “Toch vind ik de belangrijkste evolutie in onze job de digitalisering van de registratie en stipte opvolging van ziekenhuisinfecties”, zegt Frank. “Intern werkten we een alarmsysteem uit en ook op overheidsniveau is er een en ander geoptimaliseerd. We zitten vandaag met zeer verfijnde procedures in een overzichtelijk en digitaal documentbeheersysteem. De tijd dat we met een heleboel kaften moesten werken, is definitief voorbij.”

Dertig jaar geleden was ziekenhuishygiëne een nobele onbekende in het zorglandschap. Vandaag weet iedere zorgverlener ziekenhuishygiënisten vlot te vinden en te raadplegen. “Het resultaat van goede mond-tot-mondreclame”, lacht Frank. “Maar vooral ook omdat ze weten dat we diverse problemen behandelen en aankunnen. De creatie van de functie referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne speelde een belangrijke rol om ons vak te promoten.” Ook Mia ondervond die opmars van het beroep. Toen ze startte was de ze enige in het UZ Leuven, vandaag werkt er een team van tien mensen, waarvan zes verpleegkundigen. “We zijn een volwaardige dienst geworden”, zegt Mia. “In het begin was het best een eenzame job, maar dat maakte ook wel dat ik elders contacten en kennis ging zoeken. Zo ben ik al 35 jaar lang lid van de werkgroep Infectiebeheersing van de Hoge Gezondheidsraad. Dat is al lang geen grijze muis meer. Samen met zorgverstrekkers uit vele andere disciplines gaven artsen en verpleegkundigen ziekenhuishygiëne inhoudelijk vorm aan de hand van vele Aanbevelingen. Ik kwam ook terecht in de werkgroep infectiepreventie van het NVKVV en andere samenwerkingen buiten het UZ Leuven raakten steeds beter georganiseerd waardoor er een echt netwerk ontstond. Denk maar aan de verplichte federale en regionale vergaderingen ziekenhuishygiëne en de verplichte vertegenwoordiging van ziekenhuishuishygiëne in organen van het ziekenhuis, zoals het comité Medisch Materiaal. Voor mij werkten die externe werkgroepen verruimend, inspirerend en bemoedigend.”

Variatie

Ook de wetenschap staat niet stil. Op dat vlak vonden in al die jaren belangrijke evoluties plaats. “Zoals het vinden van info, maar ook publicaties en kennis die steeds toegankelijker werden. Denk maar aan de oprichting van Noso Info”, licht Mia toe. Frank denkt op zijn beurt aan de evolutie van materialen, die niet stilstaat. “Dat is toch een groot deel van ons werk en vraagt een zeer ruime kennis, maar ook een nauw contact met de andere diensten van het ziekenhuis. Er zijn veel vertegenwoordigers en leveranciers. Je moet de verschillen onderzoeken en dan de beste prijs-kwaliteitverhouding selecteren. Daarin speelt bijvoorbeeld ook de beschikbaarheid van didactisch materiaal mee. Misschien leeft daar nog een verkeerde perceptie van onze job. We schrijven niet gewoon van achter een bureau richtlijnen uit. Dit gebeurt in ziekenhuishygiëne, maar het is ook absoluut veel meer dan handhygiëne. Het is een dynamische, gevarieerde job met veel contacten, afwisseling en multidisciplinair overleg. Je behandelt verschillende problematieken en helpt veel mensen vooruit. Het introduceren van nieuwe materialen en werkwijzen is een heel secuur proces.”

Ploeteren door COVID-19

Waren er dan geen dieptepunten? “Zeker wel, dat heb je in iedere carrière”, zegt Frank. “Voor mij persoonlijk was dat het onverwachte overlijden van mijn collega. Dat liet een diepe indruk na. Niet alleen het gemis van die persoon, maar ook de kennis die van de ene dag op de andere verdween was een zware dobber. Daarnaast laat ook covid zijn sporen na. Aan de start van de pandemie denk ik dat we het allemaal wel spannend vonden omdat we niet wisten wat er precies op ons af kwam. Intussen leven we er al twee jaar mee en is het niet eenvoudig om de regels van Sciensano en de wisselende beschikbaarheid van materiaal af te stemmen op de regels binnen het ziekenhuis. Je wil geen foute informatie verspreiden, maar de richtlijnen veranderen zo vaak dat het ook voor hygiënisten soms niet meer duidelijk is. Bovenal is het lastig dat ander werk blijft liggen.”

Ook voor Mia waren er in de geschiedenis van de ziekenhuishygiëne enkele laagtepunten zoals aids, de uitbraak van MRSA of covid. “Daarin volg ik Frank. Die wisselende adviezen, inzichten en materialen voor COVID-19 zijn haast niet bij te houden”, zegt ze. “Het was vaak ploeteren en overleven, zonder duidelijke procedures. Tegelijk leidden deze periodes tot een revival van ziekenhuishygiëne. Het advies van het team ziekenhuishygiënisten werd incontournable bij de beslissingen. Een hoogtepunt was het KB in 2007, waarin de opdracht van ziekenhuishygiënisten en de opleiding die ze moesten volgen werd omschreven. Dat was echt een nieuwe start voor onze job. Ook op vlak van materiaal ben ik het eens dat er veel zaken ten goede veranderden. Denk maar aan handalcohol, wegwerpmaterialen of unidosissen. Op persoonlijk vlak ben ik best fier op mijn werk in de opleiding tot ziekenhuishygiënist en op mijn boek Van hygiëne tot infectiepreventie, dat in de opleiding verpleegkunde gebruikt wordt en waardoor ik de betekenis van goede zorg en ziekenhuishygiëne kan doorgeven. Maar bovenal kijk ik tevreden terug op mijn missies in China en Rwanda sinds 2009. Het contrast met onze situatie was best confronterend en dat geldt in beide richtingen: we hebben vaak zoveel mogelijkheden en maken er niet optimaal gebruik van.”

Zoek uitdagingen

Mede door de pandemie blijven de doelen die Frank en Mia nog wilden bereiken wat liggen. Zo had Frank graag nog een procedure uitgewerkt rond het gebruik van zijleidingen. Dat hoopt hij nu door te geven aan zijn opvolger, die hij volop opleidt. Ook voor nieuwe ziekenhuishygiënisten heeft hij nog goede raad klaar. “De start als ziekenhuishygiënist kan overweldigend zijn. Je wordt er echt in gesmeten en er zijn de verplichte registraties en procedures die je onder de knie moet krijgen. De praktijk vormt je, maar reken op drie jaar eer je het echt in de vingers hebt. Er duiken ook altijd nieuwe zaken op. Zo werkte ik mee aan het behalen van de accreditatie voor het ziekenhuis, mede door aan goede preventie te doen. Of zat ik middenin de legionellaproblematiek in het UZA. Toen is zelfs de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) uit de Verenigde Staten overgevlogen om deze outbreak te onderzoeken. Outbreaks maak je altijd wel mee en je documenteert die. De oorzaak vinden is niet eenvoudig en vaak frustrerend, maar als het lukt, heb je wel heel wat levens gered. Zo ontdekten we een ontsmettingsmiddel dat besmet was tijdens het productieproces bij de fabrikant. Mijn advies voor de nieuwe generatie: ga de uitdagingen aan en blijf nieuwsgierig. Verleg je grenzen.”

Mia treedt Frank graag bij en benadrukt het belang van ook eens buiten het ziekenhuis te gaan kijken. “Lees veel en omring je met de juiste informatie en inspiratie. Werk met zorgvuldige protocollen voor professionals. Weet wat je wil, maar wees ook bereid tot een akkoord te sluiten. Je moet beseffen dat je bij ziekenhuishygiëne mensen moet overtuigen tot een gedragsverandering. En dat vraagt geduld en vertrouwen. Wanneer je zorgverstrekkers meermaals goede adviezen gegeven hebt, accepteert of vraagt men zelfs dat je ook toezicht houdt. Het zijn de twee accenten in onze opdracht. Maar mijn belangrijkste goede raad? Ga projectmatig te werk, handel op de lange termijn en hanteer een multidisciplinaire visie.”


Verpleegkundig-ziekenhuishygiënist en IFIC

Op verzoek van de sociale partners werkt het IFIC vzw aan de actualisering van de functieclassificatie voor de sectoren van het paritair comité 330. Hierbij worden de sectorale referentiefuncties onderverdeeld in categorieën, waaraan ook nieuwe loonbarema’s gekoppeld zijn. De start werd gegeven in 2017 en in 2021 vonden de onderhoudsprocedure en enkele rondetafelgesprekken plaats. Een schets van het werk dat verzet werd en de onduidelijkheid die vandaag nog heerst.

Op 11 december 2017 ondertekenden de sociale partners voor dit paritair comité twee collectieve arbeidsovereenkomsten voor alle medewerkers in de federale en geregionaliseerde gezondheidsdiensten. De nieuwe functieclassificatie is sinds 1 januari 2018 van toepassing op de federale (privé)sectoren. In april 2018 deelden de werkgevers de individuele functietoewijzing met het gekoppelde loonbarema mee aan de werknemers. Zij konden kiezen of ze hier al dan niet op intekenden.

Het functie- en competentieprofiel van het IFIC voor verpleegkundigen-ziekenhuishygiënisten werd voor 2018 opgesteld door consultants aangeduid door het IFIC. Zij verkregen informatie via een bevraging waarover geen verdere details beschikbaar zijn. De beroepsorganisaties NVKVV en ABIHH, het Federaal Platform voor Ziekenhuishygiëne en de BAPCOC werden toen niet geconsulteerd. Het door de vier partijen gesteunde Belgische functie- en competentieprofiel voor verpleegkundigen-ziekenhuishygiënisten werd dan ook niet gebruikt als sjabloon om de functie te omschrijven binnen het IFIC-model.

Medewerkers die in 2018 niet akkoord gingen met de functieclassificatie en het hieraan verbonden loonbarema konden via een intern beroep binnen de ziekenhuizen bezwaar aantekenen. De keuze voor het nieuwe barema werd opgeschort tot na de behandeling van het beroep. Een functieclassificatie wordt pas aangepast als 80 procent van de zorginstellingen dit vraagt.

Drie belangrijke tekortkomingen

Op 14 mei 2018 vernamen het NVKVV en de ABIHH dat de functie van verpleegkundig-ziekenhuishygiënist zal worden meegenomen in de onderhoudsfase en dat de aangepaste functiekaart zal worden bekeken bij het herzien van het functie-en competentieprofiel. Dit naar aanleiding van de talrijke aangetekende beroepen vanuit de sector en een gezamenlijke brief van het de werkgroep infectiepreventie van het NVKVV WIN, de ABIHH en de BAPCOC.

Volgens deze organisaties schiet de functiekaart van het IFIC op drie vlakken tekort:

  1. Het juridische statuut (van het KB van 1 april 2007) wordt niet nageleefd.
  2. De wettelijke verplichtingen zijn niet opgenomen in de functiekaart. Het actiegebied van de verpleegkundig-ziekenhuishygiënist is namelijk veel ruimer dan de door het IFIC omschreven inhoudelijke taken.
  3. De functie-inhoud stemt niet overeen met het Belgische beroepscompetentieprofiel voor de functie van verpleegkundig-ziekenhuishygiënist en de huidige praktijken van verpleegkundigen-ziekenhuishygiënisten.

Rondetafelgesprekken

Begin 2021 communiceerde het IFIC de start van de onderhoudsprocedure voor de functie verpleegkundig-ziekenhuishygiënist, samen met tien andere functies. In de aanloop van de onderhoudsprocedure is een aangepaste functiekaart, gebaseerd op het sjabloon van het IFIC, uitgeschreven en gevalideerd door de betrokken organisaties. Vanuit het werkveld kwam het signaal om deel uit te maken van een werkgroep om met de IFIC-commissie tot een juiste en volledige beschrijving van de functie van verpleegkundig-ziekenhuishygiënist te komen.

Vervolgens stuurde het IFIC in maart 2021 een online enquête uit over deze functie naar de ziekenhuisinstellingen die zich hiervoor hadden opgegeven. Zo wilden ze een nauwkeurig beeld krijgen van de totaliteit van de functie en informatie verzamelen over de dagelijkse taken en verantwoordelijkheden van verpleegkundigen-ziekenhuishygiënisten. Het IFIC enquêteerde ook andere werknemers met vergelijkbare rollen in andere organisaties.

Teleurstelling

Om een grote representativiteit van sectorale functies te garanderen, organiseerde het IFIC in mei 2021 individuele en collectieve bijeenkomsten met andere woordvoerders van de functie. Zo vonden er twee rondetafelgesprekken plaats, één met de beroepsorganisaties en één met een op heden onbekend aantal verpleegkundigen-ziekenhuishygiënisten, waarbij enkel de functie-inhoud en niet de inschaling in categorie 17 werd besproken. Het resultaat is een bedroevend verslag waarin geen inhoudelijke aanpassingen worden doorgevoerd.

Op basis van de informatie die tijdens deze verschillende bijeenkomsten werd verzameld, heeft het IFIC een sectorale beschrijving van onze functie opgesteld. Met andere woorden, een beschrijving die onze functie een relevant imago geeft op sectoraal niveau. Daarom zou het kunnen dat sommige specifieke taken niet zijn opgenomen in de uiteindelijke beschrijving. De definitieve ontwerpbeschrijving zal dan ook worden besproken in een technische werkgroep en vervolgens worden onderzocht en gevalideerd door de sociale partners.

Het opstellen van een functiebeschrijving is een lang en nauwgezet proces dat alle actoren in het veld wil bereiken. Zodra de stuurgroep alle bijgewerkte beschrijvingen heeft gevalideerd, moeten ze worden goedgekeurd in het paritair comité 330 en worden geformaliseerd door collectieve arbeidsovereenkomsten. Het streefdoel is om het juridische gesprek af te ronden voor de lancering van fase 2.

Conclusie van de discussie

Het IFIC organiseerde een rondetafelgesprek om de functie van verpleegkundig-ziekenhuishygiënist te laten doorstromen doorheen de onderhoudsprocedure. Er werden geen aanpassingen behouden die een impact hebben op de verantwoordelijkheden van deze verpleegkundigen. Behalve enkele terminologische wijzigingen werden geen aanpassingen doorgevoerd. Kunnen we stellen dat de onderhoudsprocedure van het IFIC haar doel heeft gemist? Wanneer kunnen we stellen dat de procedure correct verlopen is en wie controleert dit?

Het IFIC geeft aan dat de opmerkingen van de beroepsorganisaties in het kader van het rondetafelgesprek worden vastgelegd. Dit betekent niet dat ze worden opgenomen zoals in de beschrijving van de sectorale referentiefuncties. Ze worden grondig onderzocht en behandeld na overleg met de sociale partners. Het IFIC geeft aan dat het belangrijk is om een evenwicht te vinden tussen het integreren van de relevante elementen voor een nauwkeurige beschrijving van de functie en het respecteren van de IFIC-methodologie (logica van sectorclassificatie, grootste gemene noemer, enz.). Het is dus niet gegarandeerd dat de definitieve versie rekening zal houden met alle elementen die op 23 maart 2021 zijn meegedeeld.

 

Thomas Snoeij (verpleegkundige-ziekenhuishygiënist AZ Sint-Lucas Gent) en Yves Velghe (Voorzitter Association Belge des Infirmiers en Hygiène Hospitalière (ABIHH))

Wat is de rol van de verpleegkundig ziekenhuishygiënist?

Als verpleegkundig ziekenhuishygiënist werk je nauw samenwerking met microbiologen, infectiologen en epidemiologen om de ontwikkeling, implementatie en opvolging van het infectiepreventiebeleid te garanderen. De operationele verantwoordelijkheid voor IPC ligt bij het team voor ziekenhuishygiëne, bestaande uit een of meerdere geneesheren-ziekenhuishygiënist en een of meerdere verpleegkundigen-ziekenhuishygiënist, zoals vastgelegd in het KB van 26 april 2007.

De bestaansgrond van de functie verpleegkundige-ziekenhuishygiënist wordt in het Belgisch beroepscompetentieprofiel voor verpleegkundige-ziekenhuishygiënist (2012) beschreven als “het opstellen, invoeren en opvolgen van maatregelen in samenwerking met andere zorgverstrekkers en het formuleren van adviezen teneinde de hygiënische omstandigheden te verbeteren, de zorginfecties te verminderen, en de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid te bevorderen.” Hij/zij staat in nauw contact met verschillende actoren in het ziekenhuis en houdt constant voeling met de werkvloer. De nodige kennis en kunde worden opgebouwd tijdens de specifieke opleiding na of tijdens de master verpleegkunde of volksgezondheid. Kerncompetenties voor de functie zijn plannen, organiseren, analyseren, evalueren, samenwerken en communiceren.


Ontwikkeling nieuwe indicatoren rond infectiepreventie

Het VIKZ of Vlaams Instituut voor Kwaliteit van Zorg heeft als doel zorgkwaliteit en patiëntveiligheid in de Vlaamse gezondheidszorg transparant te maken en verbeteren. Zo bieden ze niet alleen informatie over zorgkwaliteit aan patiënten, maar geven ze ook inzichten aan de zorgsector en aan het beleid. Daar komt voortaan ook de nieuwe pijler infectiepreventie bij.

Het was minister Jo Vandeurzen die in november 2017 het startschot voor het VIKZ gaf. Hij was een van de bezielers die het instituut vorm gaf, waarna de concrete opstart volgde in januari 2019. Het uitgangspunt van dit nieuwe instituut was de sector ondersteunen om kwaliteit van de zorginstellingen op de valide en betrouwbare manier te meten en rapporteren, dit zowel naar het beleid en de sector toe als naar de patiënten. “Bij de start waren er vooral initiatieven in algemene ziekenhuizen en in de geestelijke gezondheidszorg. De resultaten rond patiëntervaringen en -veiligheid, behandelplannen en oncologie vind je op onze website zorgkwaliteit.be”, zegt directeur Svin Deneckere. “Later zijn ook de residentiële ouderenzorg en de eerstelijn ingekanteld. We zijn een overkoepelend orgaan dat een brug wil vormen tussen sector en beleid en zo mee richting wil geven aan het kwaliteitsbeleid. Zo gaan zorgkwaliteit en transparantie hand in hand.”

Dat doet het VIKZ aan de hand van metingen op basis van een set van indicatoren. Die worden evidencebased ontwikkeld samen met de sector. Het VIKZ gaat steeds uit van de vraag hoe kwaliteit gestimuleerd kan worden. “Daar hebben we in Vlaanderen drie pijlers voor: toezicht op de kwaliteit door de zorginspectie, accreditatiesystemen en indicatoren voor een valide, betrouwbare opvolging”, licht Svin toe. “Die indicatoren bieden inzichten  waar kwaliteit verder kan worden verbeterd en hoe die via de Plan-Do-Check-Act-cirkel kan worden geïmplementeerd. Resultaten op patiëntveiligheid, patiëntenervaringen en oncologie zijn momenteel beschikbaar,  indicatoren rond onder meer beroertezorg, decubitus en suïcidepreventie zijn in ontwikkeling.”

Van domeinen naar indicatoren

Het VIKZ probeert ook meer en meer transversaal te werk en ontwikkelt nieuwe domeinen van indicatoren in alle sectoren. Gaande van PROM’s en PREM’s, geneesmiddelengebruik en zorgcontinuïteit tot infectie en infectiepreventie. “En dat laatste is maatschappelijk bijzonder relevant geworden door COVID-19”, zegt Svin Deneckere. “Een van de indicatoren die we nu al meten in AZ en GGZ is basisvereisten handhygiëne en hoe de zorgverlener deze correct toepast. We stelden een plan op om nieuwe indicatoren in dit domein te ontwikkelen. We denken bijvoorbeeld aan het verder inzetten op preventie door een goede handhygiëne in woonzorg, maar ook over de vaccinatie van zorgmedewerkers. Zo werken we op vraag van de Vlaamse Overheid ook mee aan het meten van de vaccinatiegraden voor COVID-19 bij medewerkers in zorgvoorzieningen. Het juist inzetten van antibiotica is ook een piste, net zoals de prevalentie van infecties. Hoe vaak komen bijvoorbeeld in algemene ziekenhuizen bloedstroominfecties, urineweginfecties, postoperatieve wondinfecties, … voor. Door de Vlaamse overheid werd ook de ventilatie in woonzorgcentra als prioriteit naar voor geschoven.”

Deze domeinen liggen nu ter goedkeuring voor aan het projectteam, waarna aan de hand van een projectplan afspraken met de sectoren worden gemaakt. Er komen ook expertengroepen aan te pas om die indicatoren mee op te zetten en af te toetsen aan het werkveld en de wetenschappelijke evidentie. Na de meting van de indicatoren ontvangen de deelnemende voorzieningen feedbackrapporten met hun resultaten en positie ten opzichte van de sector. Pas na goedkeuring van een onafhankelijk toezichthoudend orgaan (Toezichtscommissie), dat de validiteit, betrouwbaarheid en informatieveiligheid bewaakt, volgt de uiteindelijke rapportering naar het publiek toe op Zorgkwaliteit.be. “Tussen intentie en publicatie moet je toch zeker één jaar rekenen”, zegt Svin. “Om bijkomende registratielast te vermijden willen we steeds zoveel mogelijk bestaande databronnen gebruiken. We bekijken dus eerst wat we hebben en welke cijfers ons ook iets vertellen over de kwaliteit. Die moeten bevestigd worden door de experten en de toezichtscommissie, waarna we aan de slag met de verzameling en verwerking van die data.

Sterke partnerschappen

Een serieuze klus voor een relatief kleine organisatie. De partners zijn dan ook onmisbaar. “Zo is het Vlaams Patiëntenplatform een stichtend lid van het VIKZ, die het belang van transparantie van kwaliteit steeds voorop stelt. We werken ook nauw samen met het Stichting Kankerregister, InterMutualistisch Agentschap IMA, en Sciensano. Het onderzoek naar de indicatoren voor infectiepreventie wordt dan weer gefinancierd door Zorgnet-Icuro, ook een stichtend lid van het VIKZ.”

In het onderzoek naar indicatoren voor beroertezorg zijn ook verpleegkundigen nauw betrokken in de ontwikkelingsgroep. “We werken niet enkel met artsen, kwaliteit is van iedereen”, vindt Svin. “Daarom is het belangrijk de resultaten naar iedereen worden teruggekoppeld. Als verpleegkundige kan je ook impact hebben op de indicatoren. Ik denk dan aan het voorbeeld van voorkomen van doorligwonden of een tijdige slikscreening door de verpleegkundige. Patiëntenpeilingen gaan vaak ook tot op de specifieke afdeling terug, dus daar valt voor verpleegkundigen zeker nuttige informatie uit te halen. Zorgkwaliteit legde al een hele weg af. Het is zeker niet enkel meer een taak van de directie of stafmedewerker, maar wel van iedere speler in het zorglandschap.”

De rapporten en de methodologie voor het ontwikkelen van indicatoren vind je terug op zorgkwaliteit.be.


Richtlijn: aanpak van isolatie bij niet meewerkende patiënt op geriatrie

Het isoleren van patiënten in een ziekenhuissetting is een vaak voorkomende maatregel. Al werkt die maatregel belastend, zowel voor de zorgverstrekkers als voor de patiënt. Voor de patiënt werkt hij vooral emotioneel en psychisch: hij beperkt zijn bewegingsvrijheid en ook het contact met anderen. Op diensten geriatrie, nog meer dan op andere diensten, speelt dit een grote rol: deze patiënten zijn geworteld in hun gewoonten en persoonlijkheid. Dat kan je moeilijk beïnvloeden. Het is dus niet verwonderlijk dat bij heel wat van deze patiënten het moeilijk is om hun medewerking te verkrijgen.

 

Deze richtlijn kwam tot stand vanuit een casus waarin het verpleegkundig team met de beste bedoelingen de bewoner tracht te overtuigen op zijn kamer te blijven. De patiënt is niet te overtuigen, met een conflict tussen de patiënt en de verpleeg- en zorgkundigen als resultaat. Dit roept het ethisch dilemma op: fixeren of niet? Moeten we rekening houden met de wensen van de patiënt of volgen we de procedure? Moeten we aan onze gebruikelijke aanpak verzaken en meegaan in de wensen van de patiënt? Moeten we eventueel fysische dwang gebruiken en verzaken aan wat wij “goede zorg” noemen? Wat met het resultaat?

 

1. Methodiek

 

Deze richtlijn kwam tot stand met de hulp van verpleegkundigen en zorgkundigen. De methode[1] is gebaseerd op action-learning (Revans 1960, 1971, 1982, 1998) en heeft tot doel het procesmatig transformeren van situaties, gekenmerkt door knelpunten, naar oplossingen. De analyse van de situaties omvat naast de objectieve feiten en het perspectief van zorgverleners en naasten, ook de visie van de instelling. Het ontwikkelen van richtlijnen helpt bij het oplossen van analoge, gelijkaardige situaties. Deze richtlijn is dus niet af, maar dient door ervaringen op het terrein te worden verfijnd.

 

2. Toepassingscriteria

 

Deze richtlijn is van toepassing bij patiënten in geriatrische ziekenhuissettings waarbij isolatie noodzakelijk is om te vermijden dat andere patiënten besmet worden en die weigeren zich hieraan te houden.

 

3. Richtlijn

 

Stap 1: Detecteren van het probleem en informeren van het team

Het is noodzakelijk om het te vermijden gedrag zo vlug mogelijk te detecteren. Dit kan aan de hand van de achtergrondinformatie. Correcte informatie is belangrijk om te weten aan wat we ons kunnen verwachten en om op een zo alert mogelijk wijze te handelen. Indien de kans bestaat dat er moeilijkheden kunnen optreden wat de medewerking betreft, gaan we onmiddellijk over naar stap 2.

 

Stap 2: Bespreken van de situatie met het verpleegkundig team in een briefing

Deze stap lijkt eenvoudig en kan beperkt worden tot de screening van de situatie op basis van het toepassingscriterium zoals dit hierboven werd omschreven. Informatie rond de pathologie is hierbij onontbeerlijk. Indien het vermoeden bevestigd wordt en men oordeelt dat het toepassingscriterium geldig is, kan men overgaan tot:

  1. Het aanstellen van één of twee aandachtpersonen.
  2. Het opstellen van een gestructureerde en gepersonifieerde dagindeling.

Het eerste (A) is van belang om te vermijden dat het ganse team door de gemoedstoestand van de patiënt belast wordt. De aandachtspersoon verschaft, samen met de ziekenhuishygiënist en de arts van de afdeling de patiënt en zijn familie de nodige informatie over de noodzakelijkheid van de isolatie en de wijze waarop er van de patiënten verwacht wordt dat zij met het team omgaan. Tijdens dit gesprek wordt het belang van wederzijds respect en het zich goed houden aan afspraken benadrukt.

Het tweede (B) is van belang om de maatregel draaglijk te maken. Hiervoor gaan we over naar stap 3.

 

Stap 3: Multidisciplinair overleg

Het opstellen van een gestructureerde dagindeling gaat de taak van de verpleegkundigen te boven. Daarom is multidisciplinair overleg in teamverband nodig. De rol van een kinesitherapeut en ergotherapeut zijn hierin essentieel. Er wordt dan ook een voorstel van dagindeling opgesteld met begeleide wandelingen en andere activiteiten.

 

Stap 4: Overleg met patiënt en familie

Inspraak van de patiënt en zijn familie is belangrijk, vooral wanneer we geconfronteerd worden met patiënten die niet zo meegaand zijn of die op hun autonomie staan. Dikwijls gaat het niet zozeer om essentiële dingen zoals het contact met andere patiënten, maar om het wanneer van een wandeling of activiteit, … Deze overeenkomst wordt gekopieerd met een exemplaar in het dossier en één bij de patiënt.

 

Stap 5: Implementeren van de geïndividualiseerde dagindeling

De dagindeling wordt best zo vlug mogelijk geïmplementeerd. Lang wachten wordt beter vermeden omdat dit de kans vergroot dat de patiënt ongeduldig wordt en dat we zijn medewerking verliezen.

 

Stap 6: Evaluatie

De aanpak die bereikt werd in stap 4 moet op regelmatige en op voorhand vastgelegde tijdstippen geëvalueerd worden in functie van het beoogde effect: geen agressieve reactie van de patiënt en/of respecteren van de overeengekomen dagindeling. Dit wordt steeds in het dossier genoteerd.

[1] Heracleitos: methodiek voor het ontwikkelen van guidelines voor verpleegkundigen en zorgkundigen (Vlaamse Verpleegunie, 2008)


De zin en onzin van ziekenhuisgordijnen

In de media circuleren af en toe berichten over de besmettelijkheid van ziekenhuisgordijnen. Bepaalde cijfers illustreren dat de gordijnen aan de basis zouden liggen voor 100.000 ziekenhuisinfecties per jaar en 2.600 à 3.000 sterfgevallen per jaar. De reden: de gordijnen blijven vaak zes maanden ongewassen en bevatten veel resistente bacteriën. Klopt dit? Zijn er oplossingen? We vroegen het aan Petra Bosmans, verpleegkundige ziekenhuishygiëne in het UZ Brussel en lid van de werkgroep infectiebeheersing NVKVV.

In de Verenigde Staten en Canada zijn verschillende studies uitgevoerd waaruit blijkt dat bepaalde pathogenen van patiënten overleven en zich vestigen op ziekenhuisgordijnen[1]. Deze kunnen zich overzetten op de handen van het zorgpersoneel en op hun beurt dan weer anderen besmetten. Het gaat onder meer om de MRSA of ziekenhuisbacterie en de VRE-bacterie. Zo vergeleek een Canadese studie de gordijnen op dag één en op dag veertien in bezette patiëntenkamers. Ze namen stalen van de stukken textiel die vaak aangeraakt werden. Wat bleek: 87,5 procent[2] van die stoffen testte positief op de MRSA-bacterie.

Volgens een andere studie[3] speelt onder meer het vaak aanraken van de stoffen, voor, tijdens en na de behandeling een rol in die besmettingen. De bacterie nestelt zich op de handen van het zorgpersoneel, vandaar het belang van een goede handhygiëne. Een andere oorzaak van de besmettingen zou de moeilijkheid zijn om deze stoffen te reinigen en desinfecteren.

Strikt onderhoudsschema

“Ziekenhuisgordijnen zijn zeker niet oorzaak nummer één van ziekenhuisinfecties”, zegt Petra Bosmans, ziekenhuishygiënist in het UZ Brussel. “Dat valt ook bijna niet te controleren. Wel hebben we strikte richtlijnen over hoe er met die gordijnen of de alternatieven moet omgegaan worden.” Zulke alternatieven zijn afwasbare schermen of wegwerpgordijnen. In het UZ Brussel gaat het vandaag om een mix van de drie systemen. Gordijnen worden er meteen gewisseld na isolaties, bij visuele bevuiling en na bijkomende voorzorgsmaatregelen contact. Anders worden ze eenmaal per jaar grondig gereinigd door een gespecialiseerde dienst.

“Hou er rekening mee dat deze gordijnen afnemen en verwisselen een arbeidsintensief werk is waarvoor niet altijd handen beschikbaar zijn”, licht Petra toe. “Dat is ook zo voor het afwassen van de tussenbedschermen. Dit moet voorzien worden in de werktijd van het onderhoudspersoneel. Maar er spelen nog andere factoren mee. Zo moet je over voldoende plaats beschikken om met afwasbare schermen te werken. Vandaag wordt iedere centimeter in een ziekenhuis zorgvuldig benut. De bestaande infrastructuur laat het niet altijd toe om schermen te plaatsen, maar ook in nieuwbouwsituaties is het niet eenvoudig. Gordijnen zijn dan plaats besparend en flexibel, wat het gebruiksgemak verhoogt.” Zo is in de nieuwbouw van UZ Brussel wel rekening gehouden met deze schermen en wordt gedaan wat mogelijk is. Op de dienst pediatrie maakt het ziekenhuis bijvoorbeeld gebruik van kleurrijke schermen, die voor kinderen veel aangenamer zijn om naar te kijken. Bij gebruik van prints is het belangrijk dat visuele bevuiling zichtbaar blijft.

Is wegwerp dan niet de perfecte tussenoplossing? “Ja en nee. Vaak zijn ze te kort of te lang in de bestaande infrastructuur, zoals de gordijnen met doorkijk op een ontwaakzaal. Ze moeten ook compatibel zijn met de roede anders brengt dit extra kosten en werken met zich mee. Daarnaast moet je over voldoende stockageplaats centraal en per dienst beschikken wil je verschillende maten wegwerpgordijnen voorhanden hebben. Iedere centimeter is kostbaar”, zegt Petra. “Het brengt ook een aanzienlijke afvalkost met zich mee. We hanteren dan ook een strikt                        onderhoudsschema. Ze worden periodiek, bij visuele bevuiling en na bijkomende voorzorgsmaatregelen contact vervangen. Na isolatie worden ze meteen vervangen en anders na zes maanden gebruik. Ik geloof zeker in de afwasbare schermen en hun toegevoegde waarde voor infectiepreventie, alleen plaatsgebrek – vooral als ze dicht zijn – is een belangrijk aandachtspunt naast het overtuigen van de gebruikers. Gordijnen kunnen de bewegingsruimte vergroten. Zo duw je een gordijn makkelijk opzij, iets wat met schermen niet zo eenvoudig is.”

Aangezien ziekenhuizen vandaag vaak een mix zijn tussen renovaties en nieuwbouwconstructies is een combinatie van traditionele ziekenhuisgordijnen, wegwerpgordijnen en schermen de realiteit. Belangrijk is om enerzijds de nadruk te leggen op een correcte handhygiëne na manipulatie van tussenbedgordijnen zodat deze overdrachtsweg van bacteriën naar patiënten onderbroken wordt. “Anderzijds moeten bij verbouwingen en nieuwbouw de alternatieven standaard voorzien worden”, zegt Petra nog. “De afmetingen die gehanteerd worden voor een tweepersoonskamer in het KB tot bepaling van de noren zijn vandaag achterhaald en te klein. Deze normen zijn voor alle inrichtingen van toepassingen. Zo moet de oppervlakte van ziekenhuiskamers minstens acht vierkante meter bedragen, in lokalen met verschillende bedden is dat zeven vierkante meter per bed. Over de afscheiding tussen twee patiënten heeft de Hoge Gezondheidsraad geen aanbevelingen. Patiënten hebben een bed, nachtkastje, perfusiestaander en een zetel. Er blijft geen ruimte over. Zeker als je weet dat schermen minimaal 30 centimeter nodig hebben om opgeplooid te kunnen worden.”

[1] Mitchell A, Spencer M and Edmiston C. Role of healthcare apparel and other healthcare textiles in the transmission of pathogens: a review of the literature. J Hosp Infect, 90 (2015), pp. 285-292.

[2] Shek K, Patidar R, Kohja Z, Liu S, Gawaziuk JP, Gawthrop M, Kumar A, and Logsetty S, Rate of contamination of hospital privacy curtains in a burns/plastics ward: A longitudinal study. Am J Infect Control. Vol. 46, No. 9. September 2018.

[3] Ohl M, et al. Hospital privacy curtains are frequently and rapidly contaminated with potentially pathogenic bacteria. Am J Infect Control. Vol. 40, No. 10. Pages 904-906. December 2012.