Nood aan doordachte en resultaatgerichte aanpak om uitrol Pay for Performance-systeem te versnellen

31-03-2023

Met Pay for Performance wil de federale overheid de financiering van ziekenhuizen koppelen aan het behalen van bepaalde indicatoren rond kwaliteit, veiligheid, efficiëntie en patiënttevredenheid. Hoewel dit programma al verschillende jaren loopt, is er momenteel weinig animo rond en gaat het al bij al over kleine te herverdelen budgetten (6,5 miljoen euro). Met twee nieuwe adviezen naar de minister van Volksgezondheid hoopt de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (FRZV) de bal meer aan het rollen te krijgen. Al moet dit wel in de juiste richting zijn, benadrukt Koen Balcaen, directeur verpleegkunde en patiëntenbegeleiding van het UZ Leuven en oud-voorzitter van NETWERK VERPLEEGKUNDE.

In 2018 lanceerde de federale overheid het P4P-programma – Pay for Performance – in het kader van de hervorming van de ziekenhuisfinanciering. P4P is een systeem dat ziekenhuizen financieel beloont als ze goede resultaten behalen op een geselecteerde set van indicatoren. Deze indicatoren zijn een maatstaf voor de organisatie en de processen binnen het ziekenhuis, voor de geleverde zorg en voor de gezondheidsuitkomsten van de behandelde patiënten. Hierbij staan kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid, efficiëntie en patiënttevredenheid centraal.

Wie is Koen Balcaen?

  • directeur verpleegkunde en patiëntenbegeleiding van het UZ Leuven
  • voormalig voorzitter van NETWERK VERPLEEGKUNDE
  • voorzitter van de werkgroep Directies verpleegkunde van NETWERK VERPLEEGKUNDE
  • lid van de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen
  • bestuurslid bij het AZ Diest

Tot nu toe kreeg het P4P-programma weinig bekendheid en beschikte het over beperkte middelen. Daardoor was de financiële opbrengst voor ziekenhuizen bijzonder klein en zetten ze hier maar matig op in. De focus van het programma lag in de beginjaren voornamelijk op de structuur en processen van de ziekenhuizen en minder op de uitkomst van de geleverde zorg. “Het ultieme doel van het P4P-programma is de kwaliteit van zorg continu en duurzaam verbeteren binnen het ziekenhuislandschap, door ziekenhuizen die goed presteren hiervoor te belonen. België hinkt op dat vlak achterop in vergelijking met andere landen”, vertelt Koen Balcaen, directeur verpleegkunde en patiëntenbegeleiding van het UZ Leuven. Als lid van de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (FRZV) is hij voorstander van een doordachte uitrol van het P4P-programma in België.

Geen extra registratielast

Om meer vaart te brengen in het programma richtte de minister van Volksgezondheid eind vorig en begin dit jaar twee adviesvragen aan de FRZV. Het doel? De financiële incentives voor de ziekenhuizen vergroten om zo de transparantie op het vlak van kwaliteit te verhogen en om een cyclus voor kwaliteitsverbetering uit te bouwen, op basis van een aantal gekozen indicatoren. Aan de FRZV is gevraagd welke set van indicatoren zou kunnen helpen om die transparantie te verkrijgen en hoe het traject naar die financiële incentives er moet uitzien. De adviezen – uitgebracht begin december 2022 en begin februari 2023 – richten zich alleen op de algemene ‘acute’ ziekenhuizen en niet op hybride, psychiatrische of revalidatieziekenhuizen. Koen Balcaen: “De reden is eenvoudig: de set van relevante indicatoren voor deze gespecialiseerde ziekenhuizen is niet dezelfde. Willen we echt appels met appels kunnen vergelijken, dan moet een andere set indicatoren uitgewerkt worden, aangepast aan die specifieke context.”

In het eerste advies stelde de RFZV een set van zeven indicatoren voor rond structuur, proces en outcome. “Om tot een consensus te komen binnen de raad, vond al enig debat plaats. België is niet goed voorbereid om een set van daadkrachtige indicatoren te bepalen. Je moet namelijk niet alleen nadenken over welke indicatoren relevant zijn, maar je tegelijk ook afvragen of ze betrouwbaar, makkelijk implementeerbaar en haalbaar zijn qua registratielast. We moeten deze parameters namelijk op eenzelfde manier kunnen meten en interpreteren over de verschillende ziekenhuizen heen, zonder bijkomende werkdruk te creëren. Ook voor verpleegkundigen is dat belangrijk. Als er bovenop de documentatie te complexe of arbeidsintensieve registratie nodig is, dan faalt de opzet van bij de start. Vandaar dat er opnieuw wordt gepleit voor het gebruik van standaardtaal, bijvoorbeeld door versnelde implementatie van SNOMED CT, die onder andere verpleegkundigen voor verschillende verplichte registraties (VG-MZG, VIKZ, …) kan helpen in het automatisch afleiden van data.”

Dat P4P tot nu toe onder de radar bleef, heeft deels te maken met de focus van het programma. De FRZV dringt er dan ook op aan meer resultaatindicatoren op te nemen. Denk hierbij aan pathologie gewogen mortaliteit, complicatieratio’s en adverse events (medicatiefouten, drukletsels, vallen, …). “Het is zeker niet zo dat ziekenhuizen vandaag niet genoeg werken rond indicatoren. Al mogen we echt wel een aantal stappen voorwaarts zetten als het om outcome gaat. Bovendien wordt het een heel ander verhaal wanneer we financiering koppelen aan het al dan niet behalen van deze indicatoren. Het is niet meer vrijblijvend. Alle ziekenhuizen moeten er dus aan meedoen. Tegelijk mogen we niet uit het oog verliezen dat we goede tools nodig hebben voor het opzetten van een goede benchmark en voor een correcte interpretatie van data. Bovendien is ook een toets met de beschikbare evidentie noodzakelijk en kan het uitwisselen van good practices de nationale kwaliteit verbeteren. Ten slotte moet bij de interpretatie ook het soort en de ernst van pathologieën die een ziekenhuis behandelt in rekening worden gebracht.”

Samenspel tussen verschillende actoren

Een heikel punt in de uitrol van P4P is de vraag waar de financiële middelen moeten vandaan komen. In de huidige adviesvraag om het P4P-budget op te trekken stelt de minister van Volksgezondheid voor om een percentage van de enveloppe B2 binnen het budget van financiële middelen (BFM) te herverdelen. B2 is voorzien om een minimale bestaffing van het verplegend en verzorgend personeel ‘aan bed’ te financieren, alsook het personeel van het operatiekwartier, spoed, centrale sterilisatie en het verpleegkundig kader. “Dat budget staat vandaag al onder druk. Voor de FRZV is dit dus onaanvaardbaar”, benadrukt Balcaen. “Bovendien begrijpen we de ratio achter dit voorstel niet. De P4P-indicatoren worden niet enkel beïnvloed door verpleeg- en zorgkundig personeel. Ook de kwaliteit van infrastructuur, het medisch materiaal en de inbreng van andere zorgverleners, zoals artsen, apothekers en paramedici, hebben hier grote invloed op. Vandaar dat we zo hameren op het totaalplaatje: als een patiënt een drukletsel oploopt door een foute positionering tijdens een operatie en dat wordt pas vastgesteld in de recovery of later, dan is dit niet louter de verantwoordelijkheid van één beroepsgroep maar wel van een interprofessioneel team. Het hele proces moet bekeken worden.”

Het hoeft niet te verbazen dat de verpleegkundige vertegenwoordigers in de P4P-werkgroep het belang van de monitoring van de verpleegkundige bestaffing blijven benadrukken. “We moeten meer transparantie brengen in de verpleegkundige zorgzwaarte en de inzet van verpleegkundigen. De relatie tussen de patiënt-verpleegkundige-ratio en de gezondheidsuitkomst van de behandelde patiënt is ruimschoots internationaal onderzocht en beschreven. België heeft tot op heden nog niet bepaald wat een veilige bestaffing is. Willen we beter scoren op bijvoorbeeld het vermijden van adverse events, dan moet een maximale patient-nurse ratio bediscussieerd worden. Al is dat uiteraard niet het enige element dat de goede resultaten van de zorg voor een patiënt beïnvloedt, zoals hierboven aangehaald. Het komt er dus op aan klinische paden uit te werken die garanderen dat het ziekenhuisverloop zo goed mogelijk is voor een patiënt, waarbij elke bijdrage passend, tijdig en afdoend is voor het globale behandelplan van de zorgvrager.”

Geen overhaaste implementatie

Voor Balcaen sluit het debat rond de herziening van de ziekenhuisfinanciering ook aan op een ander belangrijk aandachtspunt, namelijk hoe gekeken wordt naar verpleegkundige zorg. “Verpleeg- en zorgkundigen zijn niet enkel een medische kostenpost, maar voegen waarde toe in het hele zorgtraject en in de kwaliteit van zorg. De verpleegkundige behandeling van een zorgvrager is complementair aan de medische en paramedische behandeling. Ik hoop dat beleidsmakers in de hervormingsplannen van de ziekenhuisfinanciering niet de kapitale fout maken om de inschatting van de verpleegkundige zorgintensiteit te bepalen op medische parameters. Verschillende nationale en internationale studies geven namelijk aan dat medische data onvoldoende voorspellend zijn van de verpleegkundige activiteit. ‘Value based nursing care’ moet beter in kaart gebracht worden en moet ook in de toekomstige modellen van ziekenhuisfinanciering een hoeksteen blijven voor veilige en toegankelijke kwaliteitszorg.”

Hoe moet het nu verder? De adviezen van de RFZV zijn overgemaakt naar de minister van Volksgezondheid. Daarin heeft de raad ook een voorstel voor implementatie uitgewerkt. “We willen een overhaaste uitvoering vermijden. Daar is niemand bij gebaat. We voorzien tot het derde kwartaal van dit jaar om de indicatoren verder uit te diepen en af te stemmen. Tegelijk moet de communicatie naar de betrokken ziekenhuizen gebeuren en een tool ontwikkeld worden om hen feedback te kunnen geven over hun individuele resultaten. Dat is een hele klus. Voor 2024 stellen we voor om een jaar lang de nieuwe opstelling te testen en te finetunen waar nodig. We pleiten ervoor langer met dezelfde set van indicatoren te werken, zodat er ruimte voor verbetering mogelijk is. Want dat is ten slotte waar we het voor doen.”

Bronnen: