Triage door de spoedverpleegkundige: wanneer moet de patiënt naar spoed en wanneer naar de huisarts?

Voor zijn doctoraatsthesis[1] onderzocht huisarts en onderzoeker aan de UAntwerpen Stefan Morreel hoe de triage door spoedverpleegkundigen tijdens het weekend anders kon verlopen. Het uitgangspunt was dat mensen die op dat ogenblik naar de spoeddienst gaan, met hun zorgvraag ook bij de huisartsenwachtpost terecht zouden kunnen.

Je wordt ziek in het weekend: wanneer ga je naar de huisartsenwachtpost en wanneer naar de spoeddienst? Beide zijn toegankelijk en bevinden zich in veel gevallen vlak bij elkaar. Toch is de spoeddienst vaak overbevraagd en zijn de wachttijden er lang, terwijl het in de huisartsenwachtpost soms kalm is. De drukke momenten vallen bij beide diensten op andere momenten. Is er dan geen mogelijkheid om patiënten van de spoeddienst naar de wachtpost door te verwijzen? Dat onderzocht Stefan Morreel, zelf huisarts bij de wachtpost Antwerpen Oost. Voor zijn doctoraatsthesis aan de UAntwerpen evalueerde hij de verschillende interventies in het AZ Monica-ziekenhuis in Deurne. Het onderzoek spitste zich toe op spoedverpleegkundigen die de uiteindelijke doorverwijzing doen op basis van een bestudeerd model. Met andere woorden: hoe kan een triagesysteem de verpleegkundige bijstaan in het bepalen of een zorgnood al dan niet dringend is.

Het onderzoek vertrok vanuit het Manchester Triage System (MTS). Daarbij worden bepaalde parameters bekeken: kan de patiënt stappen, zijn er hartproblemen, ademt de patiënt, heeft hij of zij keelpijn? “Het is een stroomdiagram waarbij naar de toestand van de patiënt gepeild wordt”, licht Stefan Morreel toe. “Zie het als een gesprek tussen de verpleegkundige en de zorgvrager. De eindevaluatie is dan de urgentiegraad die wordt toegekend en een toewijzing aan huisartsenwachtpost of spoed. Zijn er zorgwekkende alarmtekens, dan gaat de verpleegkundige uit van een dringende hulpvraag en moet de patiënt een arts zien binnen de 60 minuten. Kan een probleem 2 uur wachten, dan wordt de patiënt toegewezen aan de huisartsenwachtpost. Die gradatie in urgenties wordt ook in het oorspronkelijk MTS toegepast, maar zonder toewijzing naar de wachtpost of spoed. Daarom spreken we over een uitbreiding van dit systeem of eMTS.”

Duidelijke situaties

Triage is het sorteren en classificeren van patiënten om de dringendheid van hun zorgvraag te bepalen en hen naar de meest geschikte dienst te begeleiden. Tot 2017 bestond in ons land geen triage, tenzij via pilootprojecten. Voor telefonische triage is er de 1733 richtlijn. “Maar uit mijn doctoraat blijkt dat die nog niet klaar is voor implementatie bij fysieke triage op de spoed”, stelt Morreel. “Voor het onderzoek werkten we 53 situaties uit en legden we enkele typische handelingen vast die door een huisarts gesteld kunnen worden. Op die manier wisten verpleegkundigen exact welke patiënt waar behandeld kon worden. Een concreet voorbeeld: heeft een kind buikpijn en diarree, dan kijkt de verpleegkundige waar de buikpijn zit. Is dat rechtsonder, dan wordt het kind als spoedpatiënt toegewezen, anders naar de huisarts. Of patiënten die dronken zijn of technische onderzoeken moeten ondergaan, ook zij bleven op de spoeddienst. Die technische onderzoeken worden bewust op spoed gehouden. Niet alle huisartsen kunnen die namelijk uitvoeren en je mag van verpleegkundigen niet verwachten dat zij kunnen onthouden welke huisarts het wel doet en welke niet. Zo loop je de kans patiënten heen en weer te sturen.”

Het patiëntenluik was het moeilijkste onderdeel uit het onderzoek. “Er bestaat nu eenmaal niet zoiets als de spoedpatiënt. De problematieken zijn zo divers. Patiënten baseren zich voor de keuze tussen een spoeddienst of een huisartsenwachtpost op eerdere ervaringen, toegankelijkheid, wachttijden, verwachte kosten, de relatie met hun huisarts en hoe ze hun klacht ervaren. Daarbij komt dat je de patiënt nooit het gevoel mag geven dat hij een foute keuze maakte. Hij moet zich bovenal begrepen voelen.”

4 procent terug naar spoed

De theorie klinkt goed, maar wat zijn nu de resultaten? Van de spoedpatiënten werd 9,5 procent geadviseerd om naar de huisartsenwachtpost te gaan. Slechts 4 procent van die patiënten werd door de huisarts terug naar spoed doorverwezen. “Algemeen stellen we vast dat de verpleegkundige beter trieert dan de patiënt en de arts. Uit de literatuurstudie blijkt dat dokters te diagnostisch denken”, zegt Morreel. “Verpleegkundigen konden een beslissing van de eMTS ook overrulen. Dat gebeurde in 5 procent van de gevallen. Zo kon de computer wel aangeven dat ze moesten doorverwijzen naar de wachtpost, maar gaf de ervaring van de spoedverpleegkundige toch aan dat de patiënt beter op spoed zou blijven.”

Theoretisch werd het advies om door te verwijzen naar de huisarts dubbel zo vaak gegeven dan in de praktijk. Een verklaring die de onderzoekers uit diepte-interviews halen is dat verpleegkundigen op veilig willen spelen en niet willen falen. “Maar ook de verwachte patiëntreactie kan een rol spelen. Liefst 1 op 4 weigert het advies om naar de huisarts te gaan. Dat ging vooral om mannen, mensen die verder af wonen of die bepaalde aanmeldingsklachten hebben. Wanneer het rustig was, weigerden minder patiënten, dan wanneer het een normale drukte was. Patiënten die zelf in het ziekenhuis werken blijven ook vaker op spoed. Of als patiënten al eens goed geholpen werden op de spoeddienst blijven ze ook liever daar. Daar anticiperen verpleegkundigen al op.”

De financiële regeling

Voor patiënten speelde het kostenplaatje van de interventie misschien ook wel een rol. Uitgesteld betalen of niet? “In hoeverre dat meespeelt, hebben we in dit onderzoek niet bekeken. Maar in eerder onderzoek door professor Hilde Philips[2] werd dit bestudeerd. Dat speelt voor de patiënt weinig rol, maar wel voor de zorgverlener”, licht Morreel toe. “We merken wel dat patiënten de kost van de huisarts overschatten. Ze denken dat het hen 16 euro kost, in plaats van 4 euro. Patiënten betalen minder remgeld en ondergaan minder onderzoeken. De honoraria voor huisartsen liggen wel hoger, waardoor de inkomsten voor de wachtpost hoger liggen. Voor de spoeddienst is er geen verschil in inkomsten. Ons doel was nochtans om aan kostenbesparing te doen, maar de totale kost gaat lichtjes de hoogte in. Voor de patiënt daalde de prijs met 5 procent, maar voor de overheid steeg die met 7 procent.”

Gunstig voor de werkdruk

Deze TRIAGE trial wordt over de algemene lijn als eerder positief geëvalueerd. “De verpleegkundigen die meewerkten aan het onderzoek zijn ervaren en hoogopgeleid spoedverpleegkundigen. Zij zijn gekwalificeerd om zorgvuldig deze triage uit te voeren”, zegt Stefan Morreel. “We horen uit de interviews dat zij tevreden zijn over eMTS. Het toepassen is tijdrovend, arbeidsintensief en complex, maar het heeft wel een positieve invloed op de werkdruk. De overbelasting van de spoeddienst daalde met 10 procent minder patiënten. Let op, dat staat niet gelijk aan 10 procent minder werkdruk. De patiënten die bleven vroegen namelijk meer zorg. De enige problemen waar verpleegkundigen tegen aan liepen waren taalbarrières, het vermijden van risico’s of de onaangepaste infrastructuur van de spoeddienst.”

Het initiële project liep negen maanden lang in 2019, maar ook vandaag wordt nog op die manier gewerkt in het AZ Monica in Deurne. Ook vandaag nog ervaren de betrokken zorgverleners de methode als positief. Er staat een masterproef gepland om de resultaten te evalueren. “In het AZ Monica is de huisartsenwachtpost vlak naast de spoeddienst. Dat bevordert de implementatie van dit systeem”, vertelt Morreel nog. “We zouden dit model nochtans graag uitbreiden naar andere ziekenhuizen. Door eMTS toe te passen help je patiënten in het kiezen van de juiste zorgverlener. Al moet dit wel regelmatig geüpdatet worden en dringt verder onderzoek zich op.”

Wie interesse heeft en graag het volledige model raadpleegt, kan contact opnemen met dokter Stefan Morreel via stefan.morreel@uantwerpen.be.

[1] Morreel, Stefan & Philips, Hilde & Verhoeven, Veronique & Monsieurs, Koen. (2022). Ill during the weekend – to the GP or to the ED- PhD dissertation Stefan Morreel.

[2] Philips H, Mahr D, Remmen R, Weverbergh M, De Graeve D, Van Royen P. Experience: the most critical factor in choosing after-hours medical care. Qual Saf Health Care. 2010 Dec;19(6):e3. doi: 10.1136/qshc.2007.024299. Epub 2010 Apr 29. PMID: 20430930

Beeld: Foto Kurt


Bestaffing op intensieve zorgen

Na de covidcrisis drong een stand van zaken zich op over verpleegkundig welzijn, verpleegkundige bestaffing en werkomgeving op de afdelingen intensieve zorg. Het KCE publiceerde een studie naar de impact van covid op de verpleegkundige bestaffing en formuleerde aanbevelingen.

Meer dan 2.000 verpleegkundigen uit 68 ziekenhuizen en 78 campussen vulden de vragenlijst van het KCE in. Die peilde naar het aantal patiënten per verpleegkundige, het opleidingsniveau binnen de teams, de perceptie van de kwaliteit van zorg, de kwaliteit van de werkomgeving, de arbeidstevredenheid en het welzijn op het werk. De hoge respons van verpleegkundigen die tijdens volle covidpandemie tijd maakten om deel te nemen aan het onderzoek toont aan hoe belangrijk de onderwerpen zijn die op tafel liggen.

Werkomgeving is bepalend

De resultaten van de enquête tonen aan dat de ziekenhuizen met de beste werkomgevingen ook beter presteren op de andere parameters. Soms is het zelfs zo dat deze ziekenhuizen erin slagen om de gevolgen van de pandemie op het welzijn van de verpleegkundigen te beperken. De kwaliteit van de werkomgeving omvat factoren zoals deelname aan het ziekenhuisbeleid, de kwaliteit van de werkrelatie tussen arts en verpleegkundige, verpleegkundig leiderschap, …

Zo is het risico op burn-out 2,4 keer lager in de groep ziekenhuizen met de beste werkomgeving (23 %) in vergelijking met ziekenhuizen met de slechtste werkomgeving (54 %). In ziekenhuizen met de beste werkomgeving is de intentie om de huidige job te verlaten 2,1 keer lager vergeleken met ziekenhuizen met de slechtste werkomgeving (27% versus 56 %).

Aantal patiënten per verpleegkundige

Op de afdelingen intensieve zorg geldt een wettelijk maximumratio van 3 patiënten per verpleegkundige. De studie constateerde dat de vooropgestelde 3:1-verhouding niet in alle ziekenhuizen realiteit is. Bovendien bleek dat ook hoofdverpleegkundigen worden ingeschakeld om deze ratio te behalen waardoor ze hun leidinggevende taken onvoldoende opnemen.

De 3:1-ratio is uniform voor alle afdelingen intensieve zorg, terwijl de toestand van patiënten op sommige afdelingen meer verpleegkundige aanwezigheid vereisen. Het KCE pleit voor een ratio die is aangepast aan de reële zorgzwaarte, objectief vastgesteld via een meetinstrument dat aangepast is aan de context. Ook de invoering van verschillende niveaus van intensieve zorg-afdelingen moet overwogen worden.

Ondergewaardeerde opleiding

Verpleegkundigen intensieve zorg zijn hooggekwalificeerd personeel – 80 % heeft een beroepstitel – met een hoog niveau van verantwoordelijkheid. De verpleegkundigen voelen zich op hun beurt niet voldoende gewaardeerd voor hun expertise: 75 % zegt ontevreden te zijn over zijn salaris (vooral sinds de hervorming in 2018).

De pandemie leerde ons dat verpleegkundigen intensieve zorg moeilijk te vervangen zijn. Toch voerden ze ook niet-verpleegkundige taken uit. Zo gaf 99,6 % van de respondenten aan administratieve taken te verrichten, 89,4 % bestelde geneesmiddelen en vulde de voorraad aan, en 80,9 % maakte kamers en apparatuur schoon. De oplossing volgens het KCE is om ondersteunend personeel in te schakelen. Niet om verpleegkundigen te vervangen, maar om de teams te versterken en de beschikbare deskundigheid te optimaliseren.

Aanbevelingen en positieve noot

Het KCE dringt aan op een algemeen plan om de attractiviteit van het werken als verpleegkundige in het algemeen, en op de intensieve zorg-afdelingen in het bijzonder, te verhogen. Dit plan moet een betere erkenning, een passende verloning, een opwaardering van de opleiding en personeelsbezetting overeenkomstig de internationale normen omvatten. Er is ook nood aan acties die de kwaliteit van de werkomgeving in de ziekenhuizen verbeteren. Met de oprichting van het Zorgpersoneelsfonds werd een belangrijke eerste stap gezet naar extra investeringen in verpleegkundig en zorgpersoneel.

 

Bron: Van den Heede Koen, Bouckaert Nicolas, Detollenaere Jens, Kohn Laurence, Maertens de Noordhout Charline, Vanhooreweghe Julie, Bruyneel Arnaud, Sermeus Walter. Verpleegkundige bestaffing op Belgische intensieve zorgen afdelingen: impact van twee jaar COVID-19 pandemie. Health Services Research (HSR). Brussel. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2022. KCE Reports 353A. D/2022/10.273/22.


Eerste hulp bij slachtoffers

In het ziekenhuis komen patiënten soms met aangrijpende verhalen. Als verpleegkundige weet je niet altijd wat je kan betekenen voor deze slachtoffers van schokkende of traumatische gebeurtenissen. Hoe reageer je het best? Wanneer moet je iemand inschakelen en wie contacteer je hiervoor? En ook, wat is de weerslag op jezelf? Bij moeilijke interventies kan namelijk de emotionele impact op jezelf zwaar zijn.

Een schokkende gebeurtenis is een onverwachts en plots incident dat het slachtoffer een gevoel van machteloosheid geeft, met een acute ontwrichting van het dagelijkse leven tot gevolg. Traumatische gebeurtenissen gaan gepaard met doodsangst tijdens het voorval en intense emoties achteraf. Een overval, een inbraak, een verkrachting, een verkeersongeval, … Wanneer slachtoffers in het ziekenhuis aankomen, is het belangrijk om hun een veilig gevoel terug te geven, zowel fysiek als mentaal. “Bekijk samen met het slachtoffer wat nodig is”, zegt Monique Sourbron, vrijwilligerscoördinator en teamlid Gezin, dader- en slachtofferschap bij CAW De Kempen. “Misschien is dat de politie inschakelen, misschien zijn kleine ingrepen voldoende. Vraag of de patiënt liever het licht aan of uit heeft, de deur open of toe, of dichter bij de verpleegpost wil liggen. Neem ook deze kleine zaken serieus, want voor iemand die een schokkende gebeurtenis meemaakte, kunnen ze een wereld van verschil maken.”

Normale reacties

Als hulpverlener is het belangrijk om te weten hoe lang geleden de schokkende gebeurtenis voorkwam. Vlak erna kan het zijn dat het slachtoffer nog in shock is. Pas na enkele dagen komt het verwerkingsproces op gang, wat uiteindelijk uitmondt in voltooiing. “Het is onmogelijk om te voorspellen hoe iemand zich zal gedragen na een aangrijpend voorval. Dat is heel persoonlijk en hangt van veel factoren af”, zegt Monique. “Iemand kan heel rustig zijn of net helemaal overstuur. Tijdens de shockfase is het ook mogelijk dat de adrenaline nog heel hoog is, waardoor een patiënt weinig tot niet slaapt of eet. Het is begrijpelijk dat je je daar als verpleegkundige zorgen over maakt, maar eigenlijk zijn dit stuk voor stuk normale reacties op een abnormale situatie.” Tijdens het verwerkingsproces schommelen slachtoffers tussen ontkennen en herbeleven. Die gemoedsschommelingen worden minder extreem naarmate de tijd vordert, maar verwerking verloopt dus niet lineair. “We spreken pas van een trauma wanneer de verwerking van een schokkend of traumatisch incident vastloopt.”

Eerlijke en open communicatie

Een slachtoffer van een schokkende gebeurtenis is uit de dagelijkse routine gerukt. Door duidelijk te communiceren kan je als verpleegkundige een stukje de controle teruggeven en zo bijdragen aan een gevoel van veiligheid. Monique geeft een voorbeeld: “Als een patiënt verplaatst wordt naar een andere afdeling, vertel dan wat er gaat gebeuren en waarom. Onderneem ook geen acties, zoals de politie of slachtofferhulp bellen, zonder te overleggen met de patiënt. Mensen in shock ondervinden bovendien vaak moeilijkheden met informatie verwerken. Zo kan het gebeuren dat een patiënt je wel vijf keer dezelfde vraag stelt. Blijf geduldig en herhaal alles rustig of schrijf het desnoods op.”

Sommige patiënten willen niet praten over wat er gebeurd is. “Vraag daar ook niet naar, want dat kan opnieuw traumatiserend werken”, zegt Monique. “Vraag wel hoe het met hen gaat en maak duidelijk dat je openstaat om te luisteren. Tonen dat je ruimte maakt voor de behoeftes van de patiënt, is het belangrijkste dat je kan doen.” In het omgekeerde geval wil Monique benadrukken dat je je eigen grenzen goed moet bewaken. “Als iemand honderduit vertelt, hoef je geen uren te blijven luisteren. Dat helpt hun verwerkingsproces niet vooruit en het weegt op jou. Durf te zeggen dat je even verder moet met je ronde, maar stel bijvoorbeeld voor om later terug te komen of om een collega of ander contactpersoon te sturen.”

Het CAW helpt

Verpleegkundigen zijn meer dan welkom bij de dienst Slachtofferhulp in het CAW, benadrukt Monique. Wanneer verpleegkundigen twijfelen over wat ze voor een slachtoffer kunnen betekenen, neemt de dienst Slachtofferhulp een coachende rol op. “Hulpverleners zijn echte doeners, maar soms is het oké om geen pasklaar antwoord te hebben. Het CAW Slachtofferhulp denkt dan met je mee.” Daarnaast is het altijd mogelijk dat verpleegkundigen zelf slachtoffer worden, door een persoonlijke of professionele situatie. “Denk bijvoorbeeld aan een agressie-incident door een patiënt naar een hulpverlener toe. “Als tip geven wij steeds mee om duidelijke afspraken te maken binnen het team. Bestaan er bepaalde protocollen op de afdeling die helpen bij bijvoorbeeld omgaan met een agressie-incident, op het ogenblik zelf of nadien? Informeer je bij je leidinggevende en stap ook zeker naar hen als je iets meemaakt. Krop je gevoelens niet op, maar spreek erover met collega’s, een vertrouwenspersoon of de medewerkers van Slachtofferhulp.”

Voor meer info, surf naar www.caw.be of neem een kijkje op www.slachtofferzorg.be.
Je kan de dienst Slachtofferhulp bij het CAW gratis bellen op 0800 13 500.

Hoe ga je om met slachtoffers?

  • Blijf kalm.
  • Creëer een veilige omgeving.
  • Neem de patiënt serieus.
  • Vraag aan de patiënt hoe het gaat, niet wat er gebeurd is.
  • Geef eerlijke informatie, lieg niet of verbloem de zaken niet.
  • Wees geduldig en herhaal belangrijke informatie wanneer dat nodig is.
  • Bewaak je eigen grenzen.
  • Gevoelens zoals verdriet, kwaadheid of machteloosheid zijn ook bij jou normaal, negeer ze niet.
  • Praat erover met je leidinggevende en met collega’s.


Ga de confrontatie aan met kindermishandeling

Als verpleegkundige word je soms geconfronteerd met onverwachte of schokkende ontboezemingen door kinderen. Wanneer kinderen vertellen over mishandeling of misbruik kom je als hulpverlener in een complexe en uitdagende situatie terecht. Kinderpsychotherapeut Stefaan Boel stelt dat het op zo’n moment vooral belangrijk is om te luisteren en naast het kind te blijven staan, niet weg te lopen.

“Naar schatting maken jaarlijks, volgens extrapolatie van de cijfers uit Nederland, 80.000 kinderen in België een vorm van mishandeling mee, maar we zijn slechts op de hoogte van circa 8.000 gevallen. Dat is het topje van de ijsberg.” Aan het woord is kinderpsychotherapeut Stefaan Boel. Hij doet onderzoek naar kindermishandeling, kindonthullingen en de samenhang met lichamelijke klachten.

Wat is kindermishandeling?

Binnen de hulpverleningssector wordt de definitie van kindermishandeling gehanteerd zoals bepaald door het Internationale Verdrag inzake de Rechten van het Kind (artikel 19 IVRK) van de Verenigde Naties (20 november 1989). In België heeft dit verdrag ook een wettelijke kracht. Kindermishandeling wordt er als volgt omschreven: “Alle vormen van lichamelijk of geestelijk geweld, letsel of misbruik, lichamelijke of geestelijke verwaarlozing of nalatige behandeling, mishandeling of exploitatie, met inbegrip van seksueel misbruik.”

De gevolgen van kindermishandeling brengen de ontwikkeling van het kind ernstig in gevaar. Er zijn gevolgen op psychisch en fysiek vlak en ook het gedrag kan beïnvloed worden. “De gevolgen zijn uiteenlopend en ernstig”, vertelt psychotherapeut Stefaan Boel. “Kinderen vallen uit op school en lopen soms blijvende beperkingen of immuniteitsproblemen op. Bovendien hebben ze een verhoogd risico op depressie. Ondanks alles wat mishandelde kinderen meemaken, zien we dat de kans groot is dat deze mensen gelijkaardig gedrag stellen in de toekomst. Daarom is het belangrijk om kinderen goed op te vangen, de cirkel te doorbreken en volgende generaties te beschermen.”

Het belang van vroegtijdige onthullingen

In de wetenschappelijke literatuur ziet men de consensus dat vele kinderen wachten met hun onthullingen tot ze volwassen zijn. Er zijn verschillende redenen waarom een mishandeld kind niets zou vertellen: angst voor de gevolgen voor zichzelf en de familie, dreigementen geuit door de dader, de idee verantwoordelijk te zijn voor het misbruik en de angst om niet geloofd te worden. Om die uiteenlopende redenen komt uitstel vaak voor. “Daarom noemen we onthullingen tijdens de kindertijd vroegtijdige onthullingen”, vertelt Stefaan Boel. “Dat zijn onthullingen op het moment dat de mishandeling gebeurt. Die zijn van onschatbaar belang. Vele studies tonen aan dat het niet onthullen van ernstige feiten of daarmee wachten meer psychisch leed veroorzaakt, zoals PTSS, depressie en paranoia.”

Aanwijzingen uit de brede context

Elke mens communiceert met zijn omgeving. Kinderen onthullen op verschillende manieren: van directe verbale bekentenissen tot subtiele en indirecte gedragingen. Op de spoeddienst wordt een kind niet enkel onderzocht op lichamelijke letsels maar wordt ook de non-verbale taal van het kind geobserveerd. “Soms kan je al snel zien dat iets niet pluis is”, zegt Stefaan. “Een kind dat binnensluipt langs de muur, plots weinig zegt, ongepast gedrag vertoont zoals gezichten trekken, explosief of agressief reageert, …” Kinderen geven heel wat signalen, sommige al duidelijker dan andere. “Op een dag maakte een jonge patiënte, slachtoffer van kindermishandeling door de vader tegen de achtergrond van een vechtscheiding, een tekening die boekdelen sprak. De situatie is niet vaak zo duidelijk. In veel gevallen zijn de hints heel wat subtieler, en dus moeilijker op te volgen.” Analyse van de wijze waarop kinderen spelen, tekenen en schrijven over gebeurtenissen kan inzicht in de mishandeling verschaffen.

Aanhoudende lichamelijke klachten

Fysieke omstandigheden zoals snel vermageren en onverklaarbare lichamelijke klachten zijn tekenen aan de wand. “Een kind dat klaagt over buikpijn of hoofdpijn waar artsen of andere zorgverleners geen verklaring voor vinden: dat moet de alarmbellen doen afgaan” stelt Stefaan. In het kader van zijn onderzoek aan de UGent verspreidde Stefaan een survey onder psychotherapeuten in de eerste lijn. Die zien een samenhang tussen aanhoudende lichamelijke klachten (ALK) (zogenaamde psychosomatische klachten) en ernstige levenssituaties. “Uit een andere klinische studie blijkt dat als iemand een onthulling doet, de kans 40 procent is dat die ook ALK ervaarde. ALK zijn een functioneel signaal dat het niet goed gaat met een kind. Meer onderzoek, naast het medische en psychische ook de impact van de context, moet dit absoluut verder uitdiepen”, vindt Stefaan.

Verpleegkundigen kunnen het verschil maken

Verpleegkundigen zijn cruciaal in het opmerken van kindermishandeling, volgens Stefaan Boel. “Als verpleegkundige sta je in de eerste lijn, heb je zicht op de algehele toestand van het kind en heb je de kans om een vertrouwensband op te bouwen. Een kind dat iets gevoeligs onthult, geeft blijk van een groot vertrouwen tegenover jou als zorgverlener. Koester die vertrouwensband en grijp het momentum. Als het momentum voorbij is, lopen we het risico dat het kind dichtklapt.”

Het is niet vanzelfsprekend om te reageren op een aangrijpende onthulling. “Mensen die onthullen verwachten geen pasklare antwoorden, wel veiligheid”, verzekert Stefaan. “Kinderen die zich openstellen tegenover hulpverleners, zijn vooral blij wanneer er naar hen geluisterd wordt, wanneer ze geloofd worden en tijd en ruimte krijgen om te spreken.” Pas later volgt het verstrekken van bruikbare informatie over kindermishandeling en de eventuele doorverwijzing naar therapie. “Het onthullen zelf is al heel heilzaam. Die kans moeten ze dus krijgen: laat het kind uitpraten, loop niet weg van de problematiek.”

Meer info over het onderwerp? Lees het boek ‘Kindermishandeling: spontane onthullingen bij hulpverleners’.

Een tekening kan een duidelijk signaal geven, maar we moeten oplettend blijven om ook andere subtiele tekenen te ontwaren.

Wie is Stefaan Boel?

Stefaan Boel is kinderpsychotherapeut. Hij studeerde klinische psychologie aan de Vrije Universiteit Brussel (VUB) en behaalde het European Certificate of Psychotherapy. Hij is als doctoraatsonderzoeker verbonden aan de vakgroep Orthopedagogiek van de Universiteit Gent.

Tips voor verpleegkundigen

Wanneer een kind een onthulling wil doen, is het belangrijk om het momentum niet te laten voorbijgaan. Enkele handvaten:

  • Maak tijd en ruimte voor het kind dat je iets wil vertellen
  • Stel jezelf neutraal op
  • Ga de problematiek niet uit de weg, maar zoek steun bij anderen als het te veel wordt
  • Probeer het verhaal te capteren op papier of beeld
  • Geëngageerd luisteren is belangrijker dan pasklare oplossingen zoeken


Een acute beroerte tijdig herkennen redt levens

Bij een acute hersenberoerte is het credo “tijd is hersenweefsel” geen loze spreuk. Hoe sneller gereageerd wordt, hoe groter de kans om hersenschade te beperken. Toch herkennen zorgverstrekkers de symptomen van een plots herseninfarct nog vaak te laat of helemaal niet. “We moeten blijven inzetten op het vergroten van de awareness errond”, zegt neuroloog Dimitri Hemelsoet van het UZ Gent.

Een acuut ischemisch cerebrovasculair accident (CVA) of herseninfarct (Engels: “stroke”) ontstaat wanneer een bloedklonter een hersenbloedvat afsluit waardoor een deel van de hersenen onvoldoende zuurstof krijgt. Hierdoor sterven hersencellen af met schade aan het hersenweefsel als gevolg. Treedt er een hemorragisch CVA op, waarbij een bloedvat scheurt, dan spreken we van een hersenbloeding. De blijvende gevolgen voor de patiënt hangen af van verschillende factoren, zoals de locatie van de beroerte en hoeveel hersenweefsel beschadigd is. Acute beroertes of CVA’s komen vaker voor bij mensen ouder dan 55 jaar, maar treffen ook de jongere bevolking.

“85 procent van alle beroertes zijn herseninfarcten”, vertelt dr. Dimitri Hemelsoet, adjunct-kliniekhoofd neurologie van het UZ Gent en medeverantwoordelijke voor de stroke unit in het ziekenhuis. “Een herseninfarct is altijd een urgentie. Elke minuut telt: hoe sneller we een patiënt behandelen, hoe groter de kans op goed herstel.” De symptomen van een acuut herseninfarct gaan typisch niet spontaan over, tenzij bij een transiënte ischemische aanval. Een TIA is een verstopping van korte duur, waarbij de symptomen binnen 24 uur spontaan voorbijgaan. Denk aan een persoon die in een vergadering plots vijftien minuten niet kan praten, maar daarna geen klachten meer ondervindt. Een TIA is moeilijker te identificeren, al is het vaak een voorbode voor een zwaarder herseninfarct op een later moment.

Hoe herken je een beroerte?

Dat een acute beroerte niet altijd makkelijk te herkennen is, heeft alles te maken met de symptomen zelf (zie kader). “In tegenstelling met een hartinfarct, ervaart de patiënt gewoonlijk geen pijn maar ontstaan er alleen neurologische uitvalssymptomen. Deze zijn voor een herseninfarct of -bloeding meestal dezelfde, maar zijn niet altijd typisch voor een beroerte. Ze kunnen bijvoorbeeld ook voorkomen bij verlammingsverschijnselen wanneer iemand lang op een arm of been gelegen heeft, bij een bloeddrukval of bij diabetespatiënten met een hypoglycemie.

Het is daarom voor een arts, een thuisverpleegkundige of naaste niet altijd evident om een hersenberoerte te diagnosticeren. Bovendien komen niet alle symptomen tegelijk voor”, zegt dr. Hemelsoet. Op de spoedgevallendienst maakt de neuroloog uit of er sprake is van een beroerte. Door middel van beeldvorming wordt nagekeken of het om een herseninfarct of -bloeding gaat. Toch kan je als zorgverlener of leek een eenvoudige checklist toepassen: het FAST-principe of bij uitbreiding BEFAST. “FAST staat voor Face, Arm, Speech, Time. BE voegt Balance en Eyes toe. Wanneer je een plotse verandering opmerkt in spraak, beweging, gezicht, evenwicht en/of ogen, dan moet je altijd aan de mogelijkheid van een herseninfarct denken, ook bij jonge mensen. Het acute ontstaan is cruciaal en het tijdsaspect is essentieel.”

Time lost is brain lost

Bij een vermoeden van herseninfarct moet je niet twijfelen. Prof. dr. De Paepe legt uit: “Merk je iets op aan je dierbare of patiënt, bel dan onmiddellijk 112. Bij een acuut herseninfarct is gespecialiseerde zorg nodig. Verzamel zeker alle relevante informatie voor het team dat ter plaatse komt. Wanneer traden de eerste symptomen op? Krijgt de patiënt bepaalde medicatie, zoals bloedverdunners? Zo ja, wanneer nam hij of zij die het laatst in? Hoe gedetailleerder de informatie, hoe gerichter wij kunnen optreden.”

“In het ziekenhuis komt steeds een multidisciplinair team samen, met onder andere een neuroloog, radioloog en urgentiearts”, gaat dr. Hemelsoet verder. “Voor een acuut herseninfarct is het levensbelangrijk dat we binnen de eerste 4,5 uur de trombolyse starten. Hierbij krijgt de patiënt een infuus met bloedverdunnende medicatie om de bloedklonter op te lossen. Sommige patiënten komen hiervoor niet in aanmerking, bijvoorbeeld door hun medicatie of omdat ze te laat naar het ziekenhuis zijn gebracht. Bij zwaardere beroertes is een mechanische thrombectomie nodig. Dan verwijdert een interventionele radioloog het stolsel in de hersenen via een katheter in de lies. Dat laatste kan in een aantal gespecialiseerde centra, zoals in het UZ Gent.”

Geïntegreerde zorg

Wordt een patiënt pas na die cruciale eerste 4,5 uur opgenomen of is niet geweten wanneer de symptomen begonnen, dan is het mogelijk via een CT- of MR-scan het hersenweefsel te analyseren. “Zo proberen we alsnog het tijdstip te achterhalen en zien we ook waar het infarct plaatsvond, welk weefsel nog levensvatbaar is en wat gered kan worden”, vertelt dr. Hemelsoet. “Dergelijke analyse is ook relevant bij een TIA. Patiënten lopen namelijk in de eerste twee tot drie dagen erna een groot risico op een zwaarder herseninfarct.”

“We willen de door-to-needle-time zo laag mogelijk houden, met een zo kort mogelijke tijd tussen aankomst in het ziekenhuis en het toedienen van de IV-trombolyse”, vult prof. dr. De Paepe aan. “Op onze spoedafdeling hebben we hiervoor een protocol. Met één druk op de knop worden alle relevante diensten verwittigd. Na het toedienen van de zorgen is het achterhalen van de oorzaak van belang en het opvolgen van de patiënt om complicaties te voorkomen, zoals bijvoorbeeld slikproblemen met gevaar voor verslikking en een longontsteking. Net die complicaties vergroten het risico op overlijden. In de eenheid voor acute beroertezorg brengt elk teamlid vanuit zijn specialisatie de nodige expertise aan. Die geïntegreerde zorg maakt een wezenlijk verschil voor het herstel van de patiënt.”

Prof. dr. Peter De Paepe

Dr. Dimitri Hemelsoet

Symptomen van een acute beroerte

  • plotse verlamming van een arm en/of been
  • verminderde spraak of moeite om zich uit te drukken
  • een scheve mond
  • problemen met evenwicht of duizeligheid
  • gevoelsstoornissen in arm en/of been
  • problemen met zicht: plots verminderd zicht, blindheid of dubbelzien

Meer info: eerstelijnszone.be/sites/default/files/atoms/files/Opmaak_V07.pdf

Een ischemische CVA in cijfers

  • Elk jaar krijgen zo’n 10.000 Belgen een acute ischemische beroerte.
  • Per minuut dat een behandeling sneller wordt opgestart, wint de patiënt tot 3 dagen aan revalidatie.
  • In België overlijden jaarlijks 5.833 mensen ten gevolge van een acute ischemische CVA.
  • Ongeveer 108.000 landgenoten leven met de ziekte.

Bron: Global Burden of Disease Collaborative Network, 2019


Het stevige lobbywerk achter BBT en BBK

BBT en BBK kwamen niet zomaar uit de lucht vallen. Integendeel, deze verpleegkundige specialisaties zijn mee verantwoordelijk voor de goede overlevingscijfers die de Belgische diensten intensieve zorg en spoed behaalden op het vlak van covid. René Tytgat, verpleegkundige en lid van NETWERK VERPLEEGKUNDE, was al van in de begindagen betrokken bij deze erkenning.

Liefst drie op vier patiënten die in Vlaanderen met COVID-19 op intensieve zorg belandde, overleefde de besmetting. Dat blijkt uit een rondvraag van De Standaard bij negen grote ziekenhuizen in Vlaanderen. De reden daarvoor zijn onze goed uitgebouwde intensieve zorg-eenheden waar kennis en kunde van intensivisten en verpleegkundigen het verschil maken. “De eerste diensten intensieve zorg werden uitgebouwd in de jaren ’60 door de groeiende expertises in hart- en neurochirurgie en door de toenemende auto-ongevallen”, zegt René Tytgat. “Al snel merkten we de nood aan bijscholing in theorie en praktijk voor verpleegkundigen. Daarom organiseerden het NVKVV en de KU Leuven vanaf 1973 elk een eigen opleiding, die in 1989 samengevoegd werd.”

Ook het nieuwe hogescholendecreet in 1994 en de Europese Bolognaverklaring in 1999 brachten mogelijkheden. Verpleegkundigen volgden na hun professionele bachelor een banaba en konden via een schakeljaar een masterdiploma behalen. Scholen zagen de opportuniteit om gespecialiseerde opleidingen aan te bieden, gesubsidieerd door het ministerie van Onderwijs. “In het KB van 27 april 1998 creëerde toenmalig minister van Volksgezondheid Colla tal van ziekenhuisfuncties, waaronder spoed, MUG en intensieve zorg. Hij legde hiertoe ook de normen vast voor deze afdelingen. Zo moet 50 procent van de verpleegkundigen op de dienst intensieve zorg in het bezit zijn van de bijzondere beroepstitel van verpleegkundige gespecialiseerd in de intensieve zorg en de spoedgevallenzorg. In het KB van 10 augustus 1998 wordt hetzelfde verwacht van alle verpleegkundigen op de dienst spoedgevallen en MUG.”

Stroomlijnen

De Vlaamse Gemeenschap bleef intussen verpleegkundigen met een banaba opleiden. Hetzelfde gebeurde in de Franstalige Gemeenschap. De federale overheid stond in voor de erkenning onder de vorm van een bijzondere beroepstitel of bijzondere beroepsbekwaamheid. In 1999 drong de nood zich op om de verschillende opleidingen te stroomlijnen. “De klemtoon lag overal anders. Op vraag van de FOD Volksgezondheid en het Vlaams ministerie voor Onderwijs werd een overlegorgaan opgericht tussen de beroepsorganisaties NVKVV, VVVS en VVIZV enerzijds en negen hogescholen (Hogescholen Antwerpen, Karel de Grote Hogeschool Antwerpen, KHBO Brugge, Katholieke Hogeschool Kempen, Katholieke Hogeschool Leuven, Katholieke Hogeschool Sint-Lieven Aalst, Mercator Hogeschool, Provinciale Hogeschool Hasselt, HOGent, Arteveldehogeschool Gent) anderzijds”, vertelt René.

“Het doel was het bijzonder beroepsprofiel van de verpleegkundige intensieve zorg en spoedgevallenzorg, en het opleidingsprofiel van de banaba intensieve zorg en spoedgevallenzorg op te stellen. Op 5 april 2000 waren deze documenten klaar en werden deze voorgelegd ter goedkeuring. Een gelijkaardig initiatief werd genomen in de Franstalige gemeenschap door de AFIU en SIZ Nursing en de betrokken hogescholen. In de loop van de volgende jaren werden deze documenten door de FOD en de Gemeenschappen aanvaard. Deze unieke samenwerking had als resultaat dat in alle hogescholen hetzelfde hoogstaande programma werd toegepast en er geregeld overleg plaatsvond.”

Horizontale promotie

Door de strenge erkenningseisen voor MUG, spoed en intensieve zorg volgden verpleegkundigen de opleidingen, gefinancierd door het ministerie van Onderwijs. Toch was dit voor verpleegkundigen ook een investering van hun tijd en kunde. “Ze maakten een soort horizontale promotie, waar verder niets aan vasthing”, licht René toe. “Daarbij komt nog eens het grote tekort aan verpleegkundigen. In 2010 trokken de drie beroepsorganisaties, na overleg met de vakbonden ABBV en ACV en diverse politieke partijen, naar toenmalig minister van Volksgezondheid Onkelinx. Die voerde op haar beurt in 2011 een jaarlijkse premie van 3.341 euro in bij het behalen van BBK en BBT, ook in andere specialisaties. “

Dit moest ook de job van verpleegkundige aantrekkelijker maken. Het geld haalde de minister uit de hervorming van de honoraria in de medische beeldvorming. “De premie kwam er dus niet zomaar en is het resultaat van intens lobbywerk en heel wat besprekingen”, zegt René nog. “Daarnaast was er ook het KB van 21 april 2007 dat het KB van 18 juni 1990 aanvulde met de specifieke technische verpleegkundige prestaties en toevertrouwde geneeskundige handelingen die verpleegkundigen met een BBT intensieve zorg en spoedgevallenzorg mogen uitvoeren.”

Die handelingen omvatten onder meer:

  • Cardiopulmonaire resuscitatie met invasieve middelen
  • Beoordeling van de parameters behorende tot de cardiovasculaire, respiratoire en neurologische functiestelsels
  • Gebruik van toestellen voor het bewaken van de cardiovasculaire, respiratoire en neurologische functiestelsels
  • Onthaal, evaluatie, triage en oriëntatie van de patiënten
  • Plaatsen van een intra-osseuse katheter

Van drie naar vier jaar

De problemen startten in 2016 toen vanuit Europa de verpleegkundige opleiding herzien moest worden. Het hogeschooldecreet had het aantal stage-uren destijds ingeperkt. “Vroeger moest je tijdens de vakanties de helft van die periode stage lopen. Zo kwam je aan een voldoende aantal uren. Die uren moesten we nu ergens terug gaan invoeren waardoor de bacheloropleiding van drie naar vier jaar gebracht werd”, zegt René. “Dat is zeer goed, maar dat kost ook geld. Die centen ging de overheid halen bij de banaba’s, zonder rekening te houden met de impact op de erkenningsnormen van de verschillende ziekenhuisfuncties.”

In de plaats van de banaba’s kwamen wel postgraduaten, die door de verpleegkundige of de werkgever betaald worden. “Maar het aantal studiepunten bedraagt een derde van dat van een banaba en je ontvangt als verpleegkundige dus geen BBT of BBK meer. Hoe ga je afdelingen als intensieve zorg, spoed en mug nog erkennen als je niet aan het wettelijk vereiste en gekwalificeerde personeel geraakt? Er gelden strikte en goede normen, maar je moet die wel kunnen blijven inlossen. Minister Vandenbroucke begrijpt hoe cruciaal deze specialisaties zijn en voert de premies terug in. Hopelijk is er dus snel ruimte om ook de banaba’s opnieuw in te voeren. De gespecialiseerde opleiding van verpleegkundigen is levensreddend gebleken tijdens deze pandemie. Indien deze jaarlijkse premie om welke reden ook niet meer kan uitgekeerd worden, dan is een gepaste vervanging binnen de IFIC-weddeschalen nodig.”


Reageren en samenwerken onder hoge druk met alle disciplines

De opleiding rampenmanagement bestaat al sinds 1989. Vandaag is het uitgegroeid tot een postgraduaat waaraan alle Vlaamse universiteiten meewerken. Professor dokter Marc Sabbe nam de coördinatie over van dokter Bert Winnen en van bezielers professor De Looz en kolonel De Backer. Waar de cursus in de beginjaren focuste op artsen, groeide het – mede door het NVKVV – uit tot een toonaangevende opleiding voor alle hulpverlenende disciplines.

In 1990 had het NVKVV nog een eigen cursus rampenmanagement voor verpleegkundigen. De krachten werden gebundeld met de artsen en het leger en voortaan vond elke woensdag een lesmoment plaats. “Die weekdag werd gekozen in functie van de verpleegkundigen omdat woensdag een dag was met vaak een overlap tussen shiften”, zegt professor dokter Marc Sabbe, zelf actief als urgentiearts in het UZ Leuven. Vandaag is hij ook academisch coördinator van het interuniversitaire postgraduaat Rampenmanagement. Een volwaardige opleiding van twintig studiepunten voor artsen, verpleegkundigen, legerofficieren, brandweerlui, politiemannen, bevelvoerders, vrijwilligers, beleids- en veiligheidsverantwoordelijken, enzovoort.

Waar de opleiding vroeger steunde op de drie pijlers KU Leuven, het NVKVV en de medische dienst van het leger, gaat het vandaag een stapje verder. “Ook de Universiteit Antwerpen had een eigen cursus”, vertelt dokter Sabbe. “In plaats van twee afzonderlijke opleidingen aan te bieden, besloten we om dit te laten samensmelten. Op een uur tijd was het beslist: er kwam een nieuwe cursus als postgraduaat voor alle Vlaamse universiteiten. En zo kende deze opleiding al een grote evolutie. Bij de start in 1989 was het veeleer eenheidsworst. Tien jaar later evolueerden we naar modules en vandaag is het een volwaardige samenwerking van vier Vlaamse universiteiten (Universiteit Antwerpen Campus Vesta, Vrije Universiteit Brussel, Universiteit Gent en KU Leuven), het NVKVV en de Koninklijke Militaire School.”

Tien interactieve modules

Het lessenpakket is opgedeeld in tien modules. Module één en twee, eindwerk en oefening, en algemeen kader en wetgeving, zijn verplichte kost voor wie nog twee andere modules wil kiezen om aan het aantal vereiste studiepunten te komen. “Daarom spreid je de opleiding best over twee tot drie jaar”, klinkt het. “De lessen zijn zeer interactief en worden over heel Vlaanderen gegeven op verschillende dagen tijdens de week.”

Naast het postgraduaat is er nog een monodisciplinaire tweedaagse opleiding voor artsen en verpleegkundigen. Dit is een samenvatting van wat in het postgraduaat gezien wordt en dient voor veel mensen als een opfrissing of als boost voor het zelfvertrouwen in hun professionele omgeving. De cursus heeft dan ook een praktische insteek.” Beide opleidingen zijn een onverhoopt succes. Daarom willen ze de capaciteit uitbreiden. De theorie zal dan een les voor iedereen worden, de praktijkoefeningen worden ontdubbeld.

Wetenschap en praktijk

Iedere verpleegkundige met een bachelordiploma kan het postgraduaat volgen. Uit een bevraging in Limburgse ziekenhuizen bleek ook dat de honger naar specifieke kennis inzake rampenmanagement groot is. “Iedere verpleegkundige op kritieke diensten maakte al eens een incident mee. Dan weet je hoe belangrijk een goede reactie is”, zegt Marc Sabbe. “Je steekt tijdens de opleiding niet enkel vakspecifieke kennis op, maar ook belangrijke lessen voor het dagelijks leven. In module 7, technologische rampen, praten we bijvoorbeeld over treinrampen en over wie je moet verwittigen om bij een ongeval de naderende trein op het andere perron tegen te houden. Je steekt kennis op, maar ook concrete praktische vaardigheden.”

Al schuilt de echte kracht van de opleiding volgens de urgentiearts in een ander hoekje. De kennisoverdracht is zeker belangrijk, maar je leert er elkaar ook echt kennen en gaat in interactie met verschillende disciplines die elkaar kunnen versterken. “Tijdens de les of tijdens de koffiepauze praat je met elkaar over wat je net leerde. Een brandweer- of politieman werkt anders dan een verpleegkundige of arts. Ze leren elkaars manier van werken kennen. Zo groeit het begrip en respect voor elkaars job, maar kunnen bepaalde aspecten ook meegenomen worden naar de eigen werkcontext.”

Wat is een ramp?

Een ramp is een begrip met een honderdtal definities, afhankelijk van de discipline. Voor de medico-sanitaire wereld spreken we van een ramp wanneer de vraag naar medische zorg het aanbod overstijgt. COVID-19 was dus zeker een ramp, maar ook de PFOS-situatie komt volgens dokter Sabbe zeker in aanmerking. “Je kan investeren in veiligheid, maar een nulrisico bestaat niet. Vind een ramp plaats, dan moet je weten hoe je die aanpakt. Haast op automatische piloot. Zeker wanneer je werkt op kritieke diensten. Al draait het niet enkel meer om de ramp zelf. Je moet ook kijken in functie van het herstel: hoe verhogen we de weerbaarheid.”

En die weerbaarheid is zeer maatschappelijk gebonden. Dokter Sabbe geeft het voorbeeld van de B-FASTteams die naar Iran en Haïti trokken na zware aardbevingen. Iran kende een klimaat van oorlog. Toen B-FAST er aankwam, was er al heel wat opgelost en aangepakt. De bevolking kende een zeer hoge veerkracht. In Haïti lag de situatie anders. Het is een arm land waar mensen veeleer bij de pakken bleven zitten en berustten in hun benarde situatie.

Ben je door het postgraduaat te volgen als zorgverlener goed voorbereid op al deze situaties? “Absoluut. Het is een zeer kwalitatieve opleiding en de samenwerking tussen de verschillende universiteiten verloopt zeer vlot. Het enige nadeel is dat we in een just-in-time maatschappij leven. Een klimaat waar investeren in risicoanalyse of in een degelijke voorbereiding niet rendeert op korte termijn en dus ook niet gebeurt. Daarom geloof ik zo sterk in het bundelen van onze krachten. Niet enkel in Vlaanderen, maar over heel België.”

Meer informatie over het postgraduaat en de inschrijvingsmodule vind je op www.rampenmanagement.be.


Hoe de coronacrisis het zorgsysteem al dan niet veranderde

Worden we overspoeld door een vierde golf? Hoe evolueren de verschillende varianten van het coronavirus? De pandemie biedt momenteel nog heel wat onzekerheden. Wat we wel al weten is hoe er kan teruggeblikt worden op de aanpak van deze gezondheidscrisis en welke lessen er getrokken worden voor de toekomst. Coronacommissaris Pedro Facon doet zijn verhaal: “De voorbije zeventien maanden zijn veel zaken boven water gekomen.”

We waren niet voorbereid. Een gevoel dat bij heel wat zorgverleners overheerst, en ook bij Pedro Facon. “Daardoor hebben we heel wat steken laten vallen. Er waren te weinig beschermingsmaterialen, er was geen systeem voor contactopsporing en -opvolging, enzovoort”, zegt de coronacommissaris. “De problemen in de gezondheidszorg, die al onderhuids aanwezig waren, kwamen plots heel prominent naar voor. Ook de samenwerkingen verliepen niet altijd vlot. Zo duidde de coronacrisis het belang van een geïntegreerde zorg. Ziekenhuizen, eerstelijn, woonzorgcentra, … die samenwerken als een geheel. Daarnaast hadden we ook te weinig handen aan het bed. Dat probleem stelde zich los van covid ook al. We moeten ons zorgpersoneel polyvalenter kunnen inschakelen en mensen makkelijker opleiden. Zo zijn ze inzetbaar daar waar de nood het hoogst is. Over het algemeen hadden we te weinig opgeleid personeel met kennis over infectiepreventie en infectiebeheersing. Tot slot speelde ook de onzekerheid een grote rol. Dat is vandaag nog steeds het geval. We moeten voortdurend de afweging maken tussen wat we wel en niet weten.”

Al wil Pedro Facon toch ook enkele positieve effecten laten noteren. Zo hebben de noodplannen en ziekenhuisnetwerken zeker hun doel bewezen en leverde de crisis nog maar eens het bewijs dat we over een goed opgeleid en bijzonder gemotiveerd zorgpersoneel beschikken. Ondanks de complexe bevoegdheden in de gezondheidszorg, slaagden zij er dag in dag uit in om te strijden tegen het virus.

Rol van de verpleegkundige

De situatie vandaag ligt enigszins anders dan in 2020. “Enerzijds wordt aan preventie en sensibilisering gedaan. Anderzijds hebben we geïnvesteerd in extra testcapaciteit en contactopvolging, is er aandacht voor luchtkwaliteit en wordt er aan outbreakmanagement gedaan”, zegt Facon. “Nu is het kwestie van niet zelfgenoegzaam te worden. Je bent maar zo goed als hoe je de laatste covidgolf beheerste. Nu is het zaak de geboekte vooruitgang stevig te verankeren. Deze systemen moeten opgezet worden zodat ze op korte termijn weer inzetbaar zijn of opgeschaald kunnen worden. Ik blijf aangesteld tot 9 oktober 2021, maar ik vermoed dat dit verlengd zal worden om die verankering te garanderen. Zo hoeven we niet meer van een blanco blad te vertrekken.”

Vandaag liggen nog enkele moeilijke vraagstukken op tafel om tot een duurzaam beleid te komen. Zo zijn er de controles op isolatie en quarantaine, maar moet ook ingezet worden op betere luchtventilatie in gebouwen. Ook de leer- en werkprestaties moeten omhoog zodat we meer capaciteit en voldoende handen aan het bed hebben, met kennis van infectiebeheersing. “Daar is iedereen zich intussen van bewust. De rol van de verpleegkundige is door covid niet meteen veranderd, al ben ik er wel van overtuigd dat we ze meer zijn gaan waarderen”, klinkt het. “Toch is er nog werk aan de winkel. Op financieel vlak hebben we onze waardering vanuit de overheid getoond. Maar waardering uit zich niet enkel in geld. Het draait ook om hoe we verpleegkundigen opleiden en inzetten, hoe we uitstroom tegengaan en hoe we hun taken delegeren binnen een corporatistisch systeem. Die waardering moet zich uiten in competentie. Verpleegkundigen zijn zorgexperts die een volwaardige rol vervullen naast de arts. Die autonomie moeten we hen dan ook geven.”

Pedro Facon spreekt de ambitie uit om alle verpleegkundigen omhoog tillen. “Geef HBO5-verpleegkundigen de kans tot een overgangsopleiding, bijvoorbeeld”, zegt hij. “Het plan om de HBO5-opleiding uit te faseren of te laten inkantelen in de bestaande opleidingen, mag landen. We hebben zeker geen overconsumptie van verpleegkundigen, want we verliezen er veel door ze inefficiënt in te zetten. De loopbaan van een verpleegkundige moet beter bestudeerd worden.”

Overcapaciteit en ondercapaciteit

Volgens een studie van het OESO ligt het Europees gemiddelde op 3,7 acute bedden voor 1.000 inwoners. In België zijn dat 5 bedden. Een gelijkaardig scenario doet zich voor bij de bedden op Intensieve Zorg, waar het Europees gemiddelde op 12 bedden ligt en België er over 17,4 beschikt. “Staar je niet blind op die gemiddelden. Een ICU-bed heeft in andere landen of zorginstellingen een verschillende betekenis. Hoe ga je die dan tellen? We hebben er relatief veel, dat klopt. Dat moet zich vertalen in de zorgcapaciteit ook. Voor mij is het belangrijker om te kijken naar hoe kwalitatief onze zorg is, dan naar hoeveel bedden er beschikbaar zijn. De KCE-studies die daarrond gebeurd zijn (om het aantal acute bedden, bedden op Intensieve Zorg en bedden op Spoed af te bouwen, nvdr.) blijven voor mij relevant. Covid toonde aan dat ons zorgprogramma versterking nodig heeft. Onze zorg heeft in bepaalde afdelingen meer bedden dan nodig zijn. Er is een overcapaciteit op materniteit, pediatrie en spoed. Op Intensieve Zorg en op revalidatiediensten, bijvoorbeeld, moet er capaciteit bijkomen. Die transformatie is een moeilijke oefening die moet gebeuren.”

Is een vraaggestuurde zorg de oplossing om ons zorgsysteem voor de volgende generaties betaalbaar te houden? “De zorgvraag verandert en nieuwe technologieën doen hun intrede. Een sterk zorgaanbod speelt in op die veranderende noden. Ik ben er van overtuigd dat het aanbod dan ook in functie van de vraag moet staan. Ouderenzorg, chronische zorg, mentale gezondheidszorg en extramurale zorg zullen toenemen. Daar moeten we dan ook op inzetten. Voor verpleegkundigen gaat het niet alleen om hun specialisatie en expertise, maar ook om de plaats waar ze werken. De intramurale zorg zal afnemen en ik verwacht dat verpleegkundigen meer in de eerstelijn, thuiszorg en in praktijken ingezet zullen worden. Een specialisatie, in bijvoorbeeld geestelijke gezondheid, is goed en is nodig. Toch moeten we er ook over waken dat de polyvalentie behouden blijft en dat we mensen gemotiveerd houden. Die flexibiliteit is belangrijk, want een verpleegkundige die nu het diploma haalt, zal binnen dertig jaar een totaal andere zorgcontext terechtkomen.”

Mike Bardyn, kwaliteitscoördinator Kritieke Diensten UZ Gent en lid van de werkgroep Kritieke Diensten NVKVV

Hoe heb jij de coronacrisis ervaren?

“Bedreigend en verbazend, maar vooral uitdagend. Er is veel gebeurd, zowel op professioneel als op persoonlijk vlak. Sinds de aanvang van de crisis bood ik extra ondersteuning aan de collega’s op de spoedgevallendienst. Wisselende werkdruk, piekmomenten, urgente zorg bieden is hier normaal. En toch maakten de beschermingsmaatregelen, de aanhoudende werkdruk en de zwaar zieke patiënten het heftiger dan normaal. Er was ook de onmacht dat we geen impact hadden op wat nog komen zou. Persoonlijk mocht ik tijdens een covidgolf onze tweede zoon verwelkomen. De strikte afwezigheid van bezoek en een verbod om de kamer te verlaten, voelden bevreemdend aan. Digitaal werd het nieuwe normaal. Niet iedereen kon hier in mee. Mijn grootmoeder stierf enkele maanden later volledig geïsoleerd in het rusthuis. Waardig afscheid nemen was niet mogelijk. Het laat je nadenken over hoe goed we het hadden.”

Zijn er belangrijke lessen getrokken?

“Door de pandemie staan we opnieuw met onze voeten op de grond. Het maakte ons nederig. In het begin had niemand hierop een antwoord. Onze samenleving stond voor een van haar grootste uitdagingen en onze gezondheidzorg speelde de hoofdrol. Bij de eerste golf was er nog geen referentieperiode. Alles kwam plots en prominent. We leerden snel en konden steunen op een werkvloer vol bereidwillige professionals die het beste van zichzelf gaven. Uiteraard bleef de druk hoog en was er onvoldoende recuperatie tussen de golven om van een normalisering te spreken. Dit, samen met de constante confrontatie met leed en isolement, putte veel collega’s uit. Thema’s zoals veerkracht, burn-out, mensen motiveren en empoweren staan nu nog meer op de voorgrond. De solidariteit was hoog en overal waren helpende handen. Toch kon niet elke helpende hand de noden op dat moment lenigen. De nood aan competentie en expertise werd al snel duidelijk binnen kritieke diensten. De toewijzing van mensen en middelen moet zonder kwaliteitsverlies of veiligheidsrisico verlopen.”

Wat kan er veranderen?

“Deze pandemie bracht voldoende innovatie, noodzakelijk in het kader van opsporing en preventie. Idealiter zouden we allen beschikken over een universeel patiëntendossier die alle informatie over de patiënt centraliseert. De vaccinatiegraad is fors verbeterd, maar moet zeker nog hoger. Bijkomstig mogen we niet vergeten dat op dit moment nog voornamelijk welvarende landen koplopers zijn in de vaccinatiegraad. Derdewereldlanden hebben haast geen toegang tot de nodige vaccins. Als we een globaal antwoord willen formuleren op COVID-19 en haar varianten, mogen we geen blinde vlekken hebben.”

Heb je aanbevelingen voor de overheid?

“De uitdagingen die deze pandemie met zich meebracht waren ongezien. Door te weinig voorbereiding waren de eerste golven overweldigend. Lessons learned, zou je denken, maar dit bleek niet altijd het geval. Het is van belang dat we fragmentatie en polarisatie vermijden. We moeten een lang termijnplan hebben en deze gezondheidscrisis verankeren in ons gezondheidszorgbeleid. De pijnpunten die nu aangehaald zijn, moeten aangepakt worden.”

Wil je iemand bedanken?

“We nemen te vaak aan dat bepaalde zaken vanzelfsprekend zijn. Deze pandemie bracht de vanzelfsprekendheid aan het wankelen. Daarom richt ik naast mijn collectieve dankjewel, mijn dankwoord naar mijn gezin en familie, naar mijn collega’s en werkgever, en naar het NVKVV. Thuiskomen in een warm gezin na een zware werkdag, samen door de storm op het werk, gesteund worden door je werkgever en beroepsorganisatie. Dit verhoogt je veerkracht. Veerkracht die we nodig hadden golf na golf.”

Brecht Serraes, voorzitter van de Vlaamse Vereniging voor Intensieve Zorg Verpleegkundigen (VVIZV)

Hoe heb jij de coronacrisis ervaren?

“Als een zeer intense periode waarbij een appel werd gedaan op de loyaliteit, flexibiliteit en deskundigheid van zorgverleners. Er zijn veel voorbeelden van verpleegkundigen die aan jobrotatie hebben gedaan. Ook ik ben teruggekeerd naar mijn job als verpleegkunde op Intensieve Zorg in AZ Nikolaas. Toch herinner ik me vooral die zorgmomenten in zijn puurste vorm, die dagelijkse realiteit werden. Maar ook het beeld van de eenzame patiënt, omringd door zorgpersoneel met mondmaskers, blijft bij. In de kracht om dit te overschouwen, is deze crisis voor iedere zorgverlener, iedere zorginstelling en het volledige gezondheidszorgsysteem een bundeling van leerpunten.”

Zijn er belangrijke lessen getrokken?

“We waren in het begin getuige van de spanningsvelden tussen de politieke niveaus, adviseurs en experten. Het positieve is wel dat naarmate de overleggen elkaar opvolgende men meer op een gelijke versnelling, tred kwam om tot een gemeenschappelijke en uniforme lijn te komen. Maar dit heeft te veel tijd gekost. Door de besparingen in de gezondheidszorg van enkele jaren geleden, gingen we ook met een bepaalde achterstand de crisis in. Er is nu wel een nieuwe financiële impuls, toch liggen hier ook nog veel opportuniteiten. Zo zijn de normeringen en aanvullende financieringsbronnen niet mee geëvolueerd met de huidige zorgnoden. We moeten de handen aan het bed optimaler inzetten. Hedendaagse wetenschappelijk inzichten concluderen dat het zinvoller is om niet over normering te praten maar over ratio’s en evenwichtige skills mix. Het debat gaat dus verder dan enkel ‘meer handen aan bed’ ook competenties spelen een belangrijke rol. Kwaliteitsvolle en betaalbare opleidingen en vervolgtrajecten zijn hierin cruciaal om kwaliteitsvolle zorg te blijven nastreven. Daarom de uitdrukkelijke vraag om verder te bouw aan de professionalisering van het verpleegkundig beroep. Een verpleegkundige is een hoogopgeleid professional met een rugzak vol kennis, kunde en attitude die toegepast kan worden in verschillende zorgsituaties en contexten.”

Wat kan er veranderen?

“Verschillende sectoren – ziekenhuizen, ouderenzorg, thuiszorg – krijgen terecht aandacht. Ook hier moeten de nodige krachten gebundeld worden om te komen tot een brede en gezamenlijke bewustwording van wat gezondheid, welzijn en zorg betekenen. Er zijn ook andere evoluties, zoals digitalisatie en telemonitoring, die we beter gezamenlijk aanpakken. COVID-19 had ook gevolgen voor de mentale gezondheid, zowel bij zorgverleners als bij burgers. Schenk hier voldoende aandacht en middelen aan. Het aanbod en de capaciteit van psychosociale educatie en ondersteuning moet voldoende sterk zijn. Een duidelijke monitoring van aanbod en gebruik lijkt me dan ook opportuun om de capaciteit bij te sturen. Het hele zorgsysteem moet opgewaardeerd worden.”

Heb je aanbevelingen voor de overheid?

“Maak werk van een eenheid van commando, maar ook van gefinancierde functiedifferentiatie en van horizontale ontwikkelingsmogelijkheden binnen het verpleegkundig beroep. Voorzie psychosociale omkadering voor zorgverleners. Verpleegkunde werd positief onder de aandacht gebracht, grijp dit momentum aan om positieve veranderingen door te voeren.”

Wil je iemand bedanken?

“Eén persoon bedanken doet onrecht aan de omvang van schakels die mee gestreden hebben tegen deze crisis. Zo zijn er de zorgverleners die actief hun rol opnamen in de vuurlinie, maar ook de zorgverleners die zich inzetten om de reguliere zorg te waarborgen. Hun deskundigheid, flexibiliteit en verantwoordelijkheidszin roepen bij mij enorm veel respect op.”


Reanimatie in buikligging

Reanimeren, elke verpleegkundige wordt er mee geconfronteerd. Uniforme Europese richtlijnen maken dat zorgverleners exact weten hoe ze te werk moeten gaan. Maar wanneer de situatie niet toelaat deze richtlijnen toe te passen, wordt het een moeilijkere kwestie. Een voorbeeld van zo’n situatie is wanneer patiënten op intensieve zorg in buikligging (prone positie) verzorgd worden. Angela Jansen, verpleegkundige op intensieve zorg in Ziekenhuis Oost-Limburg ontwikkelde hier als eindwerk in de banaba spoed en intensieve zorg aan Hogeschool PXL, zelf een algoritme voor.

De prone positie werd al lang gehanteerd bij patiënten met ernstig respiratoir falen, al werd die eerder uitzonderlijk toegepast. COVID-19 bracht daar verandering in. Tot 70 procent van de mechanisch geventileerde covidpatiënten verblijft in deze positie op intensieve zorg. Kritieke covidpatiënten hebben bovendien een verhoogd risico op een cardiorespiratoir arrest. Reanimeren in deze positie is een uitdaging, gezien de patiënt daarvoor eerst weer op de rug moet worden gedraaid. Dit houdt risico’s in voor patiënt en zorgverlener (zie tabel). Zeker wanneer dit haastig en onvoorbereid moet gebeuren, zoals het geval is in een reanimatiesetting.

De literatuur rond prone cpr is beperkt gezien er tot voor kort weinig noodzaak was aan onderzoek. Toch is er meer bewijs dan zorgverleners beseffen. De literatuur betreft voornamelijk cases waarbij prone cpr in de operatiekamer werd toegepast. Zo trad bij 92 procent ROSC (return of spontaneous circulation) op. Prone cpr genereert bijkomend hogere bloeddrukken dan standaard cpr. Tijdens standaard cpr is er bij elke compressie een verplaatsing van abdominale structuren waardoor een gedeelte van de toegediende kracht langs daar verloren gaat. In buikligging is dat niet het geval. Men kan bovendien krachtigere compressies toedienen op de wervelkolom, gezien deze meer rigide is dan het sternum en ribben. Prone cpr kan dus worden toegepast in een gecontroleerde setting zoals intensieve zorg, maar enkel bij geïntubeerde patiënten.

Zorg eerst dat er tegendruk wordt gegeven ter hoogte van het sternum, door een zandzak of infuuszak onder het sternum te plaatsen. Dit heeft effectievere compressie tot gevolg. Plaats de handen in standaardpositie op de wervelkolom, op niveau van de onderste hoeken van de schouderbladen. Dien compressies toe aan een standaardsnelheid van 100-120x/min, 5-6cm diep. Plaats de defibrillator pads bij voorkeur in bi-axillaire positie, of anterior posterior als alternatief. Beoordeel de kwaliteit van de cpr door ETCO2 (>10mmHg) en arteriële bloeddrukmeting (>25 mmHg). Draai de patiënt indien deze niet toereikend zijn. De nodige stappen werden door Angela Janssen beschreven in een prone cpr algoritme, dat ontwerpen werd aan de hand van beschikbare literatuur en de huidige ERC-richtlijnen.