Wondzorg

De wondzorg in België is van zeer hoog niveau. Volgens Hilde Claessen van het Wit-Gele Kruis van Antwerpen is de nieuwe nomenclatuur wondzorg de volgende stap richting meer kwaliteitsvolle zorg. De patiënt centraal stellen, informatie uitwisselen over de evolutie van wonden tussen de behandelende thuisverpleegkundige en de (huis)arts, en samenwerking met andere actoren in het zorgteam zijn hierin essentiële elementen. 

Hilde Claessen werkt al zestien jaar als referentieverpleegkundige wondzorg. Toen ze iemand voor wondzorg nodig hadden bij het departement zorgbeleid van het Wit-Gele Kruis van Antwerpen nam ze zonder twijfel deze uitdaging aan. “We werken met één of twee referenten per afdeling”, vertelt Hilde. “Om referent te worden moet je natuurlijk een persoonlijke affiniteit hebben met de zorg. Daarnaast krijg je er energie van om collega’s te helpen en ben je bereid om zelf levenslang bij te leren. Als referentieverpleegkundige neem je een ondersteunende en coachende rol op voor je collega-verpleegkundigen. Ik geloof sterk in dat emancipatorisch model: elkaar sterker maken om de uitdagingen van de dag aan te grijpen. Het is meer dan ooit nodig. Wondzorg is aanzienlijk complexer dan pakweg twintig jaar geleden. Evidencebased practice integreren in de dagdagelijkse praktijk is noodzakelijk om te anticiperen op de complexe zorg en garant te staan voor kwaliteit.”

Referent als coördinator

Voor Hilde is het essentieel om in een goed geoliede tandem met de verpleegkundigen van verschillende wijkteams te werken. “De behandelende verpleegkundige voert zelfstandig de wondzorg uit, maar de referent is op de achtergrond aanwezig om te ondersteunen waar en wanneer nodig”, vertelt Hilde. “En die rol gaat nog verder. Een referent treedt op als communicator en facilitator tussen alle betrokken partijen. Het contact met de huisarts is natuurlijk essentieel. Daarnaast staan we in contact met bijvoorbeeld mantelzorgers en naasten, artsen en referentieverpleegkundigen van de tweede lijn. Samenwerking gaat dus in verschillende richtingen. Verpleegkundigen onder elkaar, met de omgeving van de patiënt en andere zorgverleners.”

Samenwerking met de tweede lijn

Referentieverpleegkundigen wondzorg van de tweede lijn hebben meer mogelijkheden om specialistische onderzoeken of bepaalde handelingen uit te voeren, zoals een chirurgisch debridement, en op een efficiënte manier bijkomende consultaties bij geneesheer-specialisten in te plannen. Je kan ook een beroep doen op zo’n referentieverpleegkundige wondzorg van de tweede lijn om een second opinion te vragen. “Voor wondzorg is er meestal niet maar één mogelijke oplossing. Daarom is overleg zo waardevol. Opties naast elkaar leggen en als zorgteam een gezamenlijk pad kiezen, zodat de patiënt één duidelijk verhaal heeft. Ook voor de tweede lijn is dialoog met de eerste lijn nuttig. Zo weten ze dat de patiënt goed terechtkomt wanneer hij of zij naar huis gaat. De verpleegkundige van de eerste lijn ziet de thuiscontext en maakt daarover belangrijke inschattingen: heeft deze persoon voldoende mantelzorgers, hoe zijn de leefomstandigheden en de hygiëne thuis, moeten we toch vragen dat de patiënt in het ziekenhuis kan blijven tot er thuis een hoog-laagbed is, … De zorg draait momenteel aan een razend tempo. Patiënten verlaten steeds sneller het ziekenhuis. Door een zachte landing thuis te garanderen, voorkomen we dat de patiënt moet terugkeren naar het ziekenhuis. Daarom werken we complementair, met alle actoren in het zorgproces.”

Expertise bevestigd door nieuwe nomenclatuur

De nieuwe nomenclatuur wondzorg legt duidelijk vast wat er van een referentieverpleegkundige verwacht wordt. Hilde: “Als behandelende verpleegkundige stel je doelen op met de patiënt die periodiek geëvalueerd worden. Verbetert de status niet, dan komt de referentieverpleegkundige in beeld of is een consultatie bij de arts nodig. Sowieso is het verplicht om binnen zes weken bijkomend advies te vragen aan een referentieverpleegkundige wondzorg of de arts. De referent wordt dus duidelijk erkend in zijn of haar expertise. Voor het Wit-Gele Kruis zijn de veranderingen niet al te ingrijpend. We hadden al een gedetailleerd uitgewerkt kwaliteitssysteem waarin we bepaalden wanneer voor de patiënt een advies van de arts en/of referentieverpleegkundige wondzorg nodig was. Bovendien maakt het Wit-Gele Kruis van Antwerpen al langere tijd gebruik van een digitaal dossier waarmee gegevens gedeeld worden met andere zorgverleners. Nu is dat niet meer zo vrijblijvend, maar gelukkig sluit ons kwaliteitssysteem goed aan op hoe de nieuwe nomenclatuur het voorziet.”

Gemiste kans

Hoewel de nieuwe nomenclatuur veel positieve maatregelen inhoudt, vindt Hilde het toch jammer dat de referentieverpleegkundige van de tweede lijn niet vermeld wordt. “Die samenwerking is enorm belangrijk. Het is volgens mij een gemiste kans dat die interprofessionele samenwerking in de nieuwe nomenclatuur niet expliciet gemaakt wordt. De verpleegkundige die wondzorg uitvoert, staat veel sterker door een goede samenwerking met andere zorgverleners. Als je niet nauw samenwerkt, ontstaat er soms een onsamenhangend verhaal over de patiënt. De eerste lijn is nu eenmaal versnipperd. Verschillende zorgverleners komen elkaar niet toevallig tegen op de gang. Daarom moeten we bewust werken aan dat teamgevoel en zo de patiënt meer centraal stellen. Als referent neem ik graag die rol op om een dialoog te starten en communicatie te vergemakkelijken. Toch was het mooi geweest als hier iets meer aandacht voor was geweest in de nomenclatuur. Dat zou voor alle betrokken partijen iets meer rust brengen.”

Meer autonomie voor de behandelende verpleegkundige

Sinds 1 december 2022 is er voor wondzorg geen voorschrift van de huisarts meer nodig, behalve voor B2- en C-handelingen. “Dat geeft blijk van vertrouwen in ons als verpleegkundigen”, stelt Hilde. “De zorgaanvragen worden complexer. We zien meer chronische wonden dan vroeger en oudere patiënten verlaten sneller het ziekenhuis. Daarbij wordt klinisch redeneren vanuit een holistische visie op de patiënt steeds belangrijker. Door verder te kijken dan enkel de wonde, stuur je de wondzorg in de juiste richting. Merk je rode vlaggen op die de heling belemmeren? Oedemateuze onderbenen, afwijkingen aan de huid, symptomen van diabetes, … Dan contacteren we de arts zodat de juiste diagnose gesteld kan worden. Door als verpleegkundige grondig te evalueren, parameters te noteren en foto’s te nemen, kunnen we onze eigen vermoedens ook goed onderbouwd meegeven,. Hierdoor kan de arts gericht onderzoeken doen.”

Aanpassingsvermogen tonen

Ook al zijn er minder voorschriften nodig, de thuisverpleegkundige meldt elke start van de behandeling van wond- of stomazorg elektronisch aan de betrokken arts(en) en let erop dat de arts de evolutie van de wondzorg kan opvolgen in het patiëntendossier. “De nomenclatuur lijnt duidelijk af hoe de communicatie moet verlopen. Dat vind ik een erg goede zaak. De evaluatie van de wonde volgens de vooropgestelde doelen, de wondzorgfoto’s, … Het zijn stuk voor stuk waardevolle middelen waarmee we de onderlinge samenwerking op punt stellen en de patiënt centraal zetten. Dat komt de kwaliteit van de zorg zeker ten goede. “Het is een goede aanpassing van de nomenclatuur, met wijzigingen in het voordeel van de patiënt. We zoeken allemaal onze weg in de aanpassingen en de digitalisering. Als thuisverpleegkundige wil je taken doen die meerwaarde betekenen. Je moet dus ook voor jezelf invullen wat kwaliteitsvolle zorg is. Voor mij betekent dat nauw samenwerken met de huisarts en met de tweede lijn. Vervolgens kijken we hoe we gepast omgaan met regelgeving en implementeren we die in onze huidige manier van werken. Dat is een waardevolle zoektocht, want we houden voor ogen dat we alles doen in het belang van de patiënt.”

Door Dr. Olivier De Coster, anesthesist-pijnarts in het MPC – multidisciplinair pijncentrum AZ Delta Roeselare-Menen-Torhout

Chronische pijn – in al zijn aspecten, maar vaak ruggerelateerd – is een aandoening die een enorme impact heeft op het dagelijks leven van veel mensen. Het kan leiden tot beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, waaronder het werk. Veel mensen met chronische pijn hebben moeite om te werken en kunnen uiteindelijk arbeidsongeschikt worden verklaard. Dit kan leiden tot een negatieve spiraal van financiële problemen, isolement en verminderde kwaliteit van leven.

Gelukkig is hulp beschikbaar voor mensen met chronische pijn die willen werken. Een belangrijk onderdeel van deze hulp is arbeidsre-integratie. Dit is het proces waarbij iemand wordt ondersteund om weer aan het werk te gaan of om zijn of haar werk te behouden. Het doel van arbeidsre-integratie is om mensen met chronische pijn te helpen om zich zo zelfstandig mogelijk te re-integreren in de arbeidsmarkt. Net de re-integratie is goed voor de patiënten zelf. Ze bewegen opnieuw, geraken uit hun isolement en voelen zich terug een belangrijke schakel in de maatschappij. Deze hervatting van werk heeft dus ook belangrijke psychologische voordelen. Bovendien levert dit voor de maatschappij ook financiële voordelen op, namelijk het verminderen van de kosten door minder uitkeringen en het verhogen van de productiviteit.

Er zijn verschillende manieren om arbeidsre-integratie te bereiken. Een veelgebruikte methode is het aanpassen van de werkomgeving of van de werktaken. Dit kan betekenen dat werknemers minder fysiek zware taken uitvoeren, of dat ze begeleid worden door een arbeidsdeskundige. Er kunnen ook accommodaties worden gemaakt op het werk, zoals het aanpassen van de werkplek of het aanbieden van verlofdagen. Hier kunnen de arbeidsgeneeskundige diensten een belangrijke rol spelen.

Opleiding, training en samenwerking

Een andere manier om arbeidsre-integratie te bereiken is door middel van opleiding en training. Mensen met chronische pijn kunnen worden opgeleid voor andere banen of functies, zodat ze in staat zijn om weer aan het werk te gaan. Dit kan ook helpen om de impact van de pijn te verminderen, door het aanleren van nieuwe vaardigheden en door het verbeteren van zelfvertrouwen. Zulke herscholingstrajecten zijn beschikbaar via instanties zoals VDAB en GTB.

Het is belangrijk om te realiseren dat arbeidsre-integratie een samenwerking vereist tussen werknemer, werkgever en arbeidsdeskundigen. Werkgevers kunnen een belangrijke rol spelen door hun werknemers te ondersteunen en te accommoderen. Werknemers kunnen ook baat hebben bij het werken met een arbeidsdeskundige, die hen helpt om realistische doelen te stellen en een plan te maken om weer aan het werk te gaan.

Multidisciplinaire aanpak

Een pijnkliniek (MPC) is een multidisciplinaire medische dienst die zich richt op het diagnosticeren en behandelen van pijnklachten binnen een zeer ruim en holistisch kader. En daar hoort ook arbeidsre-integratie bij, net omdat pijn vaak een oorzaak is van uitval. Soms kunnen pijnklachten leiden tot beperkingen op het werk en tot arbeidsongeschiktheid. In dat geval kan de pijnkliniek betrokken zijn bij de arbeidsre-integratie van de patiënt door middel van behandeling en begeleiding. Onder meer met eigen programma’s of door samenwerkingen met andere diensten. Er is ook plaats voor oefeningen en revalidatie, en voor psycho-educatie om te leren omgaan met de impact van pijn op je leven. Tot slot biedt zo’n MPC ook follow-up en ondersteuning na de behandeling.

dr. Olivier De Coster

De literatuur[1] toont aan dat complicaties bij dragers van een stoma in tachtig procent van de gevallen kunnen voorkomen. Deze delen we in op basis van postoperatieve complicaties zoals een bloeding, necrose, hernia, … en patiëntgerelateerde complicaties zoals lekkage, geur, nachtlediging, … 

Sommige complicaties komen voor kort na de operatie en anderen pas een paar maanden na de aanleg van een stoma. In het laatste geval gaat het meestal om huidcomplicaties. Ze vertegenwoordigen dan ook het grootste percentage. Deze huidcomplicaties kregen de laatste jaren ook meer aandacht en vallen onder de naam peristomale dermatitis, een subgroep van de Moisture Associated Skin Damage (MASD), als lekkage de oorzaak is. Peristomal Medical Adhesive Related Skin Injury (PMARSI) wordt gebruikt als het huidletsel van mechanische oorzaak is. In de meeste gevallen ligt de oorzaak van huidcomplicaties aan de basiszorg of aan het materiaal. Het is dan ook niet altijd nodig om van materiaal te veranderen zodra een probleem zich voordoet. Al is het wel belangrijk om de oorzaak van het probleem te herkennen.

Postoperatieve opvolging

Patiënten worden vandaag sneller ontslagen uit het ziekenhuis, wat weinig plaats maakt voor stoma-educatie. Er is daardoor ook minder ondersteuning bij de keuze van het correcte materiaal. Afhankelijk van het ziekenhuis is er al dan niet een stomaconsultatie en/of een stomaverpleegkundige aanwezig. Stomaconsultaties worden ook meestal enkel postoperatief gepland, maar een stoma verandert nog in de weken en maanden na de aanleg. Studies[2] tonen nochtans duidelijk aan dat patiënten die opgevolgd worden door stomaverpleegkundige tot acht keer minder complicaties hebben.

Stomazorg is geen exacte wetenschap. Het is trial-and-error en zoeken naar wat past bij de patiënt. Toch moet je steeds aandachtig zijn, want het kan grote gevolgen hebben voor de patiënt. Een stomaverpleegkundige ondersteunt de patiënt van de pre- en de postoperatieve fase tot ontslag. De verpleegkundige bezit gespecialiseerde kennis over het materiaal dat op de markt beschikbaar is en over de terugbetaling ervan. Zo kan de stomaverpleegkundige voor elke patiënt een geïnformeerde en gepersonaliseerde keuze maken. Daar zijn enkele basisregels aan verbonden. In het kader van probleemstomazorg is dit bijvoorbeeld bij een huidprobleem, een tweedelig systeem gebruiken om de huid de kans te geven om te helen en niet dagelijks de plaat te moeten veranderen. Een ander voorbeeld is een gordel te gebruiken als je een convex plaat gebruikt om het stoma uit te duwen.

Aangepast materiaal

Een aanpassing van het stomamateriaal hoeft dus niet altijd, soms is het gebruik van een aangepast wondzorgmiddel voldoende. Vroeger werd vooral gekozen voor hydrofiber of alginaatverbanden. Tegenwoordig bestaan er ook verbanden die een ontsmettende werking hebben over verschillende dagen.

Iodosorb is een cadexomeerverband met jodium. Het poeder kan over de wonde gestrooid worden en de overschot wordt weggewaaid. Bij kleine wonden kan de plaat rechtstreeks op het poeder geplaatst worden. Bij verzadiging en uitwerking van de iodine zal het poeder wit worden.

Hyalo4 Silver Spray is een suspensiespray voor topisch gebruik die hyaluronzuur, metallisch zilver en vitamine E bevat. De spray kan op de wond aangebracht worden. Komt dit op de gezonde huid terecht, dan veeg je deze heel gemakkelijk in poedervorm af. Na enkel één applicatie en de plaat twee dagen ter plaatse, is er een duidelijke vermindering van de roodheid en is de wondbodem veel vitaler.

Dit hydrofoob wondverband dient voor de behandeling van geïnfecteerde en exsuderende wonden. De wiekvorm is gemakkelijk in gebruik bij stoma. Deze wiek absorbeert geen wondvocht en heeft dus een secundair verband of kompres nodig om maceratie te voorkomen.

Soorten huidletsels

De soorten huidletsels kunnen als volgt ingedeeld worden:

Irritatie

Groot – klein (MASD – PMARSI)

Wonden

Oppervlakkig – diep

Soms komt een combinatie van beide voor. Aan iedere categorie wordt een specifieke behandeling gekoppeld. De laatste jaren is een kennis van wondzorg dan ook niet meer weg te denken uit de stomazorg. Naast stomamateriaal en de toebehoren is het belangrijk dat de stomaverpleegkundige ook over de kennis van de actieve wondverbanden beschikt. Aangezien bij een huidprobleem de voorkeur aan een tweedelig systeem gegeven wordt om de huid zo weinig mogelijk te beschadigen, is het belangrijk dat er voor een actief verband gekozen wordt dat twee à drie dagen kan werken.

[1] The Prevalence of Ostomy-related Complications 1 Year After Ostomy Surgery: A Prospective, Descriptive, Clinical Study. Eva Carlsson 1, Jeanette Fingren 2, Anne-Marie Hallén 2, Charlotta Petersén 2, Elisabet Lindholm 2.

The frequency of early stomal, peristomal and skin complications. Andrea Maglio 1, Alessandro Pasquale Malvone 2, Vitalba Scaduto 2, Davide Brambilla 3, Francesco Carlo Denti 1.

[2] Ostomy Complications, Risk Factors, and Applied Nursing Care: A Retrospective, Descriptive Study. Cahide Ayik 1, Dilek Özden 1, Deniz Cenan 2.

The Prevalence of Ostomy-related Complications 1 Year After Ostomy Surgery: A Prospective, Descriptive, Clinical Study. Eva Carlsson 1, Jeanette Fingren 2, Anne-Marie Hallén 2, Charlotta Petersén 2, Elisabet Lindholm 2.

Dat bewegen goed is voor het menselijke lichaam en de geest, is algemeen geweten. Toch is het voor velen een uitdaging om dagelijks voldoende fysieke inspanning te doen. Zeker voor mensen met chronische pijn, want zij vertonen vaker vermijdingsdrang uit angst nog meer pijn te ervaren. Kinesitherapeut Annelise Dieudonné van het AZ Delta in Roeselare zet alles op alles om ook pijnpatiënten meer te laten bewegen. Met aangepaste oefeningen en pilates op maat.

Regelmatig bewegen doet veel met een mensenlichaam: het bevordert de bloedsomloop, stimuleert de stofwisseling, stuurt zuurstof naar de spieren en heeft een positief effect op je organen, longen en ademhaling. Bovendien verbetert het je humeur en geeft het je een pak energie. Voor chronische pijnpatiënten is dat niet anders, al is de mentale drempel om – vaak letterlijk – de eerste stap te zetten groot. Uit angst meer pijn te hebben of omdat ze denken niet veel meer te kunnen. Hierdoor lopen ze een groter risico aan hun zetel of bed gekluisterd te zijn. “Deze patiënten dreigen in een vicieuze cirkel te geraken, want hoe minder je beweegt, hoe minder je spieren ertegen kunnen”, vertelt Annelise Dieudonné, kinesitherapeut in het AZ Delta in Roeselare. Zij begeleidt pijnpatiënten naar meer beweging. “Bewegen is een goede afleiding en maakt net dat de pijn minder opvalt. Zit je een hele dag stil, dan neig je snel naar piekeren en denk je net meer aan je pijn.”

Mentale impact van pijn

Mensen met chronische pijn associëren hun fysieke gewaarwording met bepaalde activiteiten of objecten. Heeft iemand pijn tijdens het stofzuigen bijvoorbeeld, dan zal die na verloop van tijd al pijn ervaren bij het zien van de stofzuiger. “Het pijnaspect kan je niet uitschakelen, ook niet tijdens een fysieke activiteit. Toch willen we dat onze patiënten bewegen als iets positiefs ervaren. Vaak denken ze nog weinig aan te kunnen. Door met hen in gesprek te gaan over wat ze uit het leven willen halen, creëer je een mindset die wel openstaat voor meer lichaamsbeweging”, gaat Annelise verder. “Als je begrijpt wat lichamelijk nog wel of niet lukt, krijg je meer controle over de situatie. En dan is de vraag niet meer hoe je van de pijn verlost geraakt, maar wel hoe je ermee kan omgaan zodat buitenkomen, mensen ontmoeten, deel zijn van de maatschappij weer mogelijk wordt.”

Rome wasn’t built in a day

Als chronische pijnpatiënten ontdekken dat ze lichamelijk tot meer in staat zijn, gaat vaak een hele wereld voor hen open. Annelise hamert enorm op het langzaam opbouwen van beweegoefeningen. “We willen het gedrag van mensen veranderen. Dat vergt tijd. Daarom proberen we beweging als een spel te zien”, zegt ze. Het werkt drempelverlagend en neemt het schaamtegevoel weg als iets niet lukt. Ook samen bewegen met anderen heeft een positief effect. In het AZ Delta Roeselare organiseren ze oefeningen in groep, volgens het Fit-Boost-programma dat bestaat uit 24 beweegsessies. “Er ontstaat een bepaalde dynamiek en mensen delen hun ervaringen onderling, wat motiverend werkt. Daarnaast is het belangrijk regelmatig in te checken bij de patiënt doorheen het bewegingstraject. Wat doet die graag, wat geeft meer pijn, wat minder. Door continu af te stemmen op de noden van de patiënt verhoogt de slaagkans om het vol te houden.”

Bewegen zonder dat het moet

Dieudonné: “Door je beweegoefeningen wat luchtiger te maken, valt het negatieve gevoel ook weg. Pijnpatiënten moeten niet bewegen, maar willen het zelf, want ze vonden het de laatste keer leuk. Het helpt als je voor jezelf bijhoudt wat allemaal goed verliep op een dag. De kleine dingen ook. Een mens vergeet snel wat die allemaal gedaan heeft. Door het voor jezelf op te schrijven, zie je dat je tot meer in staat bent, dan je denkt.” In AZ Delta Roeselare passen ze ook Virtual Reality toe om mensen te motiveren. “Daarin zit het speelse karakter verwerkt. Bijvoorbeeld in een spel waarbij je punten kan scoren als je een bal aantikt, zie je dat patiënten daarop reageren. Om net dat ene punt te halen, gaan ze een tikkeltje verder dan normaal. Een waardevolle techniek die je uitdaagt op een positieve manier.”

Tot slot is opvolging essentieel. Na het traject van 24 sessies houdt het ziekenhuis contact met de deelnemers en ze organiseren ook een terugkomdag. “Al tijdens het beweegprogramma moedigen we onze patiënten aan om thuis aan de slag te gaan. Dat kan door kleine oefeningen te doen, zoals de trap eens op en af, een korte wandeling. Of we laten hen thuis opwarmen. Zo ontstaat spontaan een link met de thuissituatie. Ze zullen vooraf wat oefenen voor ze in groep iets tonen en zijn sneller geneigd beweging in hun dagelijkse leven in te bouwen. Uiteraard steeds met hun inspraak en op hun tempo.”

Bron: Prikkel November 2021 – Pilates op maat van pijnpatiënten

In palliatieve zorg is het total pain concept beter gekend. Het houdt rekening met de fysieke, sociale, spirituele en emotionele pijn die een patiënt doormaakt. Ook al ligt de basis voor het concept van totale pijn bij de grondlegster van de palliatieve zorg, Cicely Saunders, toch kan dit ook in ruimere zorgcontexten toegepast worden. Christine De Bosschere, docente aan Artevelde Hogeschool en lid van de werkgroep Palliatieve Zorg van het NVKVV, legt uit hoe dit zelfs binnen wondzorg past.

Ook de International Association for the Study of Pain (IASP) steunt haar definitie van pijn op het total pain concept. Pijn is wat de patiënt zegt dat het is. Het is een ervaring van de hele persoon en omhelst dus veel meer dan louter lichamelijke ongemakken. Daarom moet het benaderd worden als een multidimensionaal verschijnsel dat een totale zorg voor heel de mens en wat die precies nodig heeft vereist. “Cicely Saunders vroeg als eerste aandacht voor het begrip van totale pijn. Ieder ziektesymptoom zoals fysieke pijn wordt door allerlei factoren beïnvloed en kan zo de beleving veranderen”, zegt Christine. “Ik denk aan een situatie waar een patiënt een gezwel had dat op andere organen drukte. Zorgverleners besteedden veel aandacht aan het gezwel en aan pijnmedicatie, ook al had die persoon geen pijn. Weten dat hij ging sterven, dat raakte hem pas. Die angst voor de toekomst, financiële zorgen, conflicten in de naaste omgeving, … Het zijn allemaal factoren die voor patiënten kunnen meespelen. Wil je als zorgverlener een klacht goed en globaal behandelen, dan moet je daar ook rekening mee houden.”

Daarom is het belangrijk om pijn niet alleen met medicijnen te bestrijden. Niet-medicamenteuze pijnbestrijding is ook een noodzaak, zeker onder de noemer van complementaire zorg. “Denk maar aan afleiding, humor, een massage, een gesprek, aromatherapie, …”, zegt Christine. “Als verpleegkundige focus je op de wonde, dat is normaal. Maar je mag nooit vergeten dat een mens meer is dan dat. Door de werkdruk ontbreekt het ons vaak aan tijd om te luisteren, maar dit kan ook tijdens de verzorging gebeuren. Zo pikken we ook alarmsignalen op om tijdig door te verwijzen naar andere zorgprofessionals. Soms is pijn een schreeuw om aandacht, dat klopt. Al is de erkenning van een bepaalde pijn even vaak al voldoende voor een patiënt om zich beter te voelen, zeker wanneer het om chronische wonden gaat.”

Therapeutische hardnekkigheid loslaten

In palliatieve zorgsituaties is een lichaam vaak niet meer in staat om wonden te helen. Zelfs niet met de meest complexe wondzorgtherapie. Palliatieve patiënten kunnen uitgebreide wonden hebben die in de meeste gevallen niet meer genezen. De wonden zijn vaak het gevolg van tumoren, bestraling of langdurig liggen. Niet zelden hebben palliatieve patiënten een combinatie van wonden. Het accent ligt niet langer op het behandelen met het uitzicht op genezing, maar op het beperken van het ongemak of het bieden van comfort.

Zeker in de terminale fase is het van belang om geen therapeutisch hardnekkige wondzorg te willen toepassen “Dan biedt het gebruik van hydrolaten een heel comfortabel en kwaliteitsvol alternatief”, vertelt Christine. “Ze zijn een complementair deel van aromatherapie, maar worden nog te vaak vergeten. Het is natuurlijk aromatisch water met specifieke eigenschappen dat je via een kompres op de wonde aanbrengt. Ze zijn zeer zacht, zuiver en bacterievrij en daarom voor iedereen bruikbaar. Vaak hebben ze antiseptische, ontstekingsremmende, verzachtende of pijnstillende effecten. Ze kunnen ook geurwerend werken[1]. Wonden zullen zo dus niet genezen, maar het zal wel de nadelige symptomen wegnemen zoals bloedingen, geur, pijn, jeuk en exsudaat[2]. Helaas is hier nog weinig wetenschappelijk onderzoek naar gedaan en is verdere professionalisering nodig om hiermee aan de slag te gaan.”

[1] Waterschoot, Veerle. Hydrolaten. Morgaine, 2016.

[2] Tilley, Lipson, & Ramos, 2016

Al tien jaar lang ijvert de thuisverpleging naar terugbetaling van negatievedruktherapie in de thuisverpleegkunde. Door een gebrek aan evidentie is er namelijk nog geen terugbetaling van tijd en middelen voor deze vorm van wondzorg. Het RIZIV initieerde daarop in 2018 zelf een project. Daar zijn de resultaten en aanbevelingen nu van bekend.

Negatievedruktherapie (NDT) in de thuisverpleging neemt al gauw vijftig minuten in beslag. Toch is er niets in de nomenclatuur te vinden over vergoedingen voor deze prestaties. In ziekenhuizen was dit wel al het geval. Waar situeert het probleem zich dan? “De literatuur vermeldde tot nu toe te weinig effectiviteit van de behandeling met NDT, terwijl de realiteit ons leert dat NDT niet alleen in het ziekenhuis maar ook in de thuisverpleging haalbaar is”, zegt Louis Paquay, verpleegkundig stafmedewerker bij het Wit-Gele Kruis. “Het is een niet-invasieve behandeling die wondgenezing bevordert en een alternatief biedt voor wondzorg. Met het Wit-Gele Kruis pleiten we ervoor om dit in een thuiszorgcontext toe te passen in plaats van in een ziekenhuis. Een opname is vaak niet nodig. Mensen die NDT moeten ontvangen zijn niet ziek, maar hebben wel nood aan complexe zorgen.”

Het RIZIV nam daarom het initiatief om een wetenschappelijk proefproject op te starten van achttien maanden. Daarin werden drie vragen gesteld: hoe verloopt de toepassing van NDT in de thuiszorg? Hoe ervaren patiënten, hun omgeving en thuisverpleegkundigen het gebruik van NDT thuis? Wat kost dat? In het najaar van 2018 volgde de formele goedkeuring en in februari 2019 werd van start gegaan. “Er werden twintig teams gevormd, waarvan elf in Vlaanderen en negen in Wallonië”, vertelt Lieven De Maesschalck, onderzoeker aan Thomas More en innovatiemanager Mobilab & Care. “Daarin zaten telkens een coördinator, thuisverpleegkundigen uit de regio en medewerkers van de ziekenhuizen. Die teams werden zeer breed opgesteld en boden een goede mix van thuiszorgorganisaties en zelfstandigen. Het doel was om in totaal duizend wonden op te volgen. Dit is een uniek project dat transmuraal gedragen werd en waar de regio’s, instellingen en organisaties sterk samenwerkten. Van maart 2019 tot en met december 2021 moesten zij informatie verzamelen en deze rapporteren aan het onderzoeksteam.”

736 wonden

Er vond zowel een kwantitatieve studie als een kwalitatieve studie plaats. Louis Paquay was de voortrekker van het kwantitatieve luik. “Zo werden in totaal 736 wonden gedocumenteerd via vier vragenlijsten die in webformulieren ingevuld werden door de betrokken zorgverleners. Deze vragenlijsten bevatten informatie over de wonden, het verloop van de behandeling met NDT gedurende drie weken en de samenwerking met andere zorgverleners: welk multidisciplinair overleg had plaatsgevonden? Wie voerde welke taken uit? Tot slot werd na de behandeling ook gepeild naar de tevredenheid van de patiënt.”

Ook het kwalitatieve luik werd grondig aangepakt door het wetenschappelijk team. Daarin zetelden aan Vlaamse kant naast Louis en Lieven ook Kristel De Vliegher van het Wit-Gele kruis Vlaanderen en aan Franstalige zijde Agnès Jacquerye (ULB) als kwaliteitsverantwoordelijke en Dominique Gainvorste, verpleegkundig directeur en wondzorgspecialist. Er werden focusgroepen en interviews opgesteld voor firma’s en voor de teams. “De logistieke situatie in de thuiszorg zal anders zijn”, zegt Lieven. “Het was dus belangrijk naar prijssetting en levering toe dat we ook daar een goed beeld op kregen. Daarnaast was er ook een focusgroep met tien teams om de zorgketen in kaart te brengen op basis van de vragenlijsten uit het kwantitatieve luik. Zo kwamen we te weten wat er achter de cijfers zat. In die focusgroep zaten thuisverpleegkundigen, referentieverpleegkundigen, coördinatoren, huisartsen, artsen en verpleegkundigen uit het ziekenhuis en patiënten.”

Een project van deze omvang liep de nodige vertraging op. Enerzijds was er COVID-19 waardoor in Wallonië alle niet-essentiële zorg werd stilgelegd. “Ook in Vlaanderen stond het even on hold en vroeg het wel enige moeite om dit opnieuw op te starten. In Wallonië was er ook enige bezorgdheid over de haalbaarheid van deze studie en speelde vertaling van alle documenten ook een rol. Ze hebben een andere opvatting over zorg en zijn iets protectionistischer. Al waren de reacties van de regionale teams zeer positief”, zegt Lieven. “Anderzijds moesten we ook goedkeuring krijgen van de medische ethische commissies van de 72 deelnemende ziekenhuizen.”

Aanbevelingen

Vanuit de brede aanpak en resultaten zijn nu aanbevelingen naar het RIZIV toe geformuleerd. Deze tonen de concrete meerwaarde van NDT in de thuiszorg aan en ook de praktische haalbaarheid. Een blik op de resultaten: 68 procent van de wonden kwam voor bij personen ouder dan 60 jaar. Vaak zijn dit personen die (deels) geïmmobiliseerd zijn. Een concrete aanbeveling is dus dat er voor NDT ook het best een mantelzorger aanwezig is. Zo’n 27 procent van de patiënten werd niet gehospitaliseerd. Slechts 28 procent werd tussen de één en negen dagen opgenomen en dan vaak in een ambulante setting.

In 75 procent van de gevallen ging het om continue NDT en 42 procent waren postoperatieve wonden. In Wallonië zagen de onderzoekers meer acute wonden (72 procent). In Vlaanderen was er een evenwicht tussen de acute en chronische wonden. De meeste wonden waren gesitueerd op de borst, de buik of een been. “Thuisverpleegkundigen volgden dagelijks en eenmaal in het weekend het verband op”, zegt Louis. “In 72 procent van de gevallen was het de thuisverpleegkundige zelf, anders was het de referentieverpleegkundige wondzorg. We stelden vast dat bezoeken met enkel observatie zonder verbandwissel afgewisseld werden met bezoeken waarin er een verbandwissel plaatsvond.”

Positieve effecten

Ook over de tevredenheid van patiënten en zorgverleners zijn cijfers beschikbaar. Liefst 92 procent van de patiënten geeft aan NDT in de thuiscontext als positief te ervaren. Ze stelden vooral vast dat de thuisverpleegkundige hen meer informatie en educatie verschafte dan in een ziekenhuissetting het geval was. Ook thuisverpleegkundigen zijn bijzonder tevreden. Bij 78 procent van hen werd een bijkomende opleiding gegeven. “Al zou dit in de basisopleiding moeten zitten, gekoppeld aan een stage in de thuiszorg”, vindt Lieven.

Ook over het multidisciplinair overleg werden aanbevelingen gedaan. “Zo raden we een vast overlegmoment eenmaal per maand aan. Nu vond dat vooral tussendoor en telefonisch plaats”, zegt Lieven. “We stelden vast dat de observatie, besprekingen en evaluaties veel tijd in beslag namen, maar dat de communicatie zowel op papier als digitaal vlot verliep en met respect voor de GDPR. Het contact met de ziekenhuizen werd langs beide zijden ook positief geëvalueerd. Bij de eerste verbandwissel in het ziekenhuis was een thuisverpleegkundige aanwezig om die eerste vertrouwensband te scheppen. De 21 dagen opvolging, ook tijdens het weekend, garandeerde de zorgcontinuïteit en droeg extra bij tot die goede relatie tussen thuis- en ziekenhuisverpleegkundigen.” En de kostprijs? “We berekenden dat het goedkoper is om NDT uit te voeren in de thuiszorg. Drie weken behandeling kost dan 1.288 euro, dat is veel minder dan drie weken in het ziekenhuis te verblijven”, zegt Lieven. “Al moet er vanuit het RIZIV ook gewaakt worden over die prijssetting en over correcte tarieven voor de verleende zorgen en voor het materiaal.”

Nog werk aan de winkel

Naast deze positieve resultaten, zijn er ook enkele bedenkingen. “De aansprakelijkheid voor NDT in ziekenhuizen ligt bij het ziekenhuis. Maar hoe ga je dit organiseren in de thuiszorg? Wat als materiaal stuk gaat? Misschien moet hier gekeken worden richting de bedrijven en een soort polis gekoppeld worden aan de huurprijs van het materiaal”, zegt Lieven. “We stelden ook mogelijkheden tot uitbreiding vast. Die 21 dagen opvolging door de thuisverpleegkundige zijn een goed gemiddelde. Al moet dit verlengd kunnen worden na een evaluatie met de behandelende arts.”

Andere uitbreidingen zien de onderzoekers vooral in de mogelijke opstart van NDT in de eerstelijnszorg, waar de huisarts of het woonzorgcentrum het initiatief neemt. “De samenwerking tussen de eerste- en tweedelijn verliep zeer vlot”, zegt Louis. “Er waren duidelijke aanspreekpunten en de coördinatietaken werden vergoed. Hoe organiseer je dit na het project zodanig dat die continuïteit en dat vertrouwen behouden blijven? Daar moet goed over nagedacht worden. Bij de huisartsen stelden we een wisselende betrokkenheid vast. Het was vaak de thuisverpleegkundige die het initiatief nam om feedback te vragen aan de huisarts.”

“Deze studie is uniek in zijn soort”, besluit Lieven. “Het project rond NDT kadert duidelijk binnen een groter verhaal, zoals thuishospitalisatie. Bekijk dit los van de technische handeling en je ziet dat ook teaching, begeleiding, coördinatie, overleg en permanentie een plaats hebben.”

Na vijf jaar zwoegen is de nieuwe nomenclatuur wondzorg een feit. De vereenvoudigingen en het mogelijk maken van een efficiëntere opvolging, betere communicatie, een snellere doorverwijzing naar de juiste zorgverstrekker, een opwaardering van de handelingen en de budgetneutraliteit waren nodig om niet alleen de wondzorg, maar ook de zorgkwaliteit te verbeteren. Op lange termijn zou deze nieuwe nomenclatuur zelfs geld kunnen besparen. Hoe? Door meer autonomie, meer kwaliteitseisen en dus ook meer garanties voor kwaliteitsvolle zorg.

De oorspronkelijke vraag aan het RIZIV om de nomenclatuur rond wondzorg te veranderen dateert al van 2017. Vandaag ligt een uitgebreid voorstel op tafel dat wellicht in het najaar zal ingaan. Een werk van lange adem, maar wel een dat overtuigende resultaten zal neerzetten en waar de juiste zorg op het juiste moment centraal staat. Hilde Claessen van Wit-Gele Kruis Antwerpen: “Zo is uitgebreid aandacht besteed aan de autonomie en de eindverantwoordelijkheid van de verpleegkundige. Het is de bedoeling om de referentieverpleegkundige wondzorg en de arts doordachter en sneller in te zetten. Op die manier bespaar je, dat klopt. Maar je biedt meteen ook de juiste zorg op het juiste moment en dat komt de wondgenezing, wondgenezingsduur, en dus de patiënt ten goede. We verwachten dat zo middelen vrijkomen die elders ingezet kunnen worden.”

Geen voorschrift meer

De belangrijkste vernieuwing is misschien wel dat wondzorg als B1-handeling altijd kan opgestart worden, ook zonder een voorschrift van de arts. Kristien Scheepmans, stafmedewerker bij het Wit-Gele Kruis en lid van de werkgroep Thuisverpleegkundigen NVKVV: “Voor wondzorg als B1-handeling is geen voorschrift meer nodig, voor B2-handelingen blijft dit wel het geval. Waar je het voorschrift vroeger nodig had voor de terugbetaling van de prestaties, kan je voortaan autonoom en op eigen verantwoordelijkheid wondzorg uitvoeren. Dit was al langer zo voorzien in de wetgeving, maar stond niet in overeenstemming met de eisen en daarbij horende vergoedingen van het RIZIV.”

“Je kan je als verpleegkundige niet verschuilen achter een voorschrift, want wondzorg is al jaren een basiscompetentie voor elke verpleegkundige. Wie de zorgen uitvoert, is strafrechtelijk de eindverantwoordelijke. Een richtlijn uit 2008 vanuit het RIZIV stelt ook dat, als je niet machtig bent om een prestatie of handeling uit te voeren, je dit moet kenbaar maken aan de behandelende arts”, zegt Diégo Backaert, thuisverpleegkundige en ook lid van de werkgroep Thuisverpleegkundigen van het NVKVV. “Nu gaat klinisch redeneren gestimuleerd worden. Je zal zelf moeten inschatten wanneer een referentieverpleegkundige moet langskomen. Dat is een eerste keer verplicht na zes weken, maar als verpleegkundige, die bezig is met de kwaliteit van zorg, doe je dit normaliter al vroeger. Tegelijk moedigen we zo ook bedside teaching aan, want je stelt samen met de referentieverpleegkundige een behandelplan op. Die leermomenten zullen nu ook vergoed worden. Dit maakt dat het niveau van kwaliteit en de educatie aan de verpleegkundige gaat stijgen. Waar de referentieverpleegkundige vroeger zei wat de verpleegkundige moet uitvoeren, kan die het nu altijd voordoen. Ik haal als voorbeeld graag een belangrijke studie over diabetesvoet aan. Professor J. Apelgvist ontdekte al in 1990 dat bij doorverwijzing van een diabetesvoetwonde binnen de 25 dagen, in plaats van de nu gemiddelde 188 dagen, deze snellere doorverwijzing kan leiden tot een 79 procent minder kans op amputaties. Op lange termijn is dit een ongelooflijke winst voor de gezondheidszorg. Interdisciplinariteit en een kritische blik zijn noodzakelijk en onmisbaar.” Zowel Hilde en Kristien als Diégo zijn het eens: die extra autonomie en verantwoordelijkheid zijn mijlpalen die leiden tot een opwaardering van alle verpleegkundigen en tot een opwaardering van de kwaliteit van wondzorg.

Bijkomende verstrekking complexe wondzorg

De opstart van wondzorg mag dan wel gebeuren zonder voorschrift, de arts moet binnen de vijf dagen door de verpleegkundige ingelicht worden. Als verpleegkundige voeg je voortaan ook verplicht een foto toe aan het dossier. Op die manier wordt het wondzorgdossier visueel uitgebreid. “Een wondzorgdossier zal voortaan dus meer bevatten dan een voorschrift en de basisgegevens van de zorgvrager. Daarvoor zijn duidelijke richtlijnen uitgewerkt waardoor ook de opvolging duidelijk tot uiting zal komen”, zegt Kristien. Een meer eenvoudige interprofessionele communicatie zal ook leiden tot een betere en snellere dialoog over de behandeling van wondzorg.

Wat verdwijnt is de specifieke wondzorg. Het gaat om uitzonderlijke wonden die niet vaak voorkomen en die arbeidsintensief zijn. Verpleegkundigen kunnen dan in de plaats hiervan en in functie van de tijdsduur, een beroep doen op de bijkomende verstrekkingen complexe wondzorg. “We noemen dit de weesgevallen”, zegt Hilde. “Ook hier kan de behandeling zonder voorschrift worden opgestart, maar geldt de kennisgeving en verantwoording aan de adviserend geneesheer binnen de tien kalenderdagen na de eerste dag van de behandeling.”

Meer respect

Wat verandert nu concreet voor de basisverpleegkundige? “De opstart bij wonden waar geen voorschrift voor nodig is en de verplichte foto haalden we al aan”, zegt Kristien. “Daarnaast is de verpleegkundige aan zet. Hij of zij is verantwoordelijk voor een kwalitatieve wondverzorging en opvolging en moet een eerste keer binnen de zes weken advies vragen aan een referentieverpleegkundige of arts, of de wonde nu geneest of niet. Nadien moet er om de zes weken een referentieverpleegkundige of arts geraadpleegd worden als de wonde niet geneest. Vroeger advies vragen kan altijd. Als verpleegkundige zal je voortaan ook uitgebreider moeten registreren en rapporteren in het verpleegdossier, in functie van de meest recente evidencebased richtlijnen. Deze hervorming zal een positief effect hebben. Je zal niet langer enkel uitvoeren, maar ook meer klinisch en kritisch moeten nadenken.”

Je zal als verpleegkundige dus een uitgebreider verantwoordingsdossier moeten hebben, maar je gaat er beter voor vergoed worden. Dit zal zich ook vertalen naar een groter respect voor de intellectuele handelingen die verpleegkundigen dagelijks stellen. “Je moet een verband niet wisselen om te wisselen, maar je moet wel de wonde-evolutie observeren, het verband controleren, de behandeling eventueel aanpassen, en onder andere verschillende parameters en observaties opnemen”, zegt Diégo.

Nadelen en kansen

De nieuwe nomenclatuur is zoals steeds een compromis. Er zullen dus zeker ook nadelige elementen opduiken. Toch zal deze verandering er niet zo ingrijpend inhakken als misschien verwacht wordt. “Als de fundamenten van je zorgverlening al goed zaten, zal deze hervorming niet veel impact hebben. Eigenlijk moest je al deze zaken al doen”, zegt Diégo. “De referentieverpleegkundige wordt nu vaak te laat ingeschakeld. Dit zal nu vroeger kunnen en is verplicht, een eerste keer na zes weken. Het is aan de professionaliteit en verantwoordelijkheid van de verpleegkundige om de stap naar de referentieverpleegkundige te zetten. Je mag best toegeven dat je iets niet weet. Daarom is samenwerken zo waardevol. Deze hervorming van de nomenclatuur biedt een uitgelezen kans om beter samen te werken.”

Diégo maakt nog de vergelijking met onze noorderburen. In Nederland is er meer terugbetaling voor verbandmateriaal en besparen ze net op het inschakelen van referentieverpleegkundigen. Dit komt de kwaliteit niet ten goede. “Onze nieuwe opbouw is logisch en sluit aan bij de praktijk. Er werd ook met alle betrokken partijen constructief samengewerkt om dit te verwezenlijken. We willen nu een duidelijk vraag-en-antwoorddocument opstellen dat verpleegkundigen helpt in deze overgang en dat overbodige discussies bij een eventuele controle kan vermijden. Ook de overgangsmaatregelen moeten nog afgetoetst worden. Ook via het NVKVV zullen we de nodige opleidingen voorzien om verpleegkundigen zo goed mogelijk voor te bereiden. Als we ook op het vlak van opleiding de krachten bundelen, dan biedt dit enorme kansen voor de zorgkwaliteit.”

Deze nieuwe nomenclatuur heeft als doelstelling zorgkwaliteit van wondzorg te garanderen en op lange termijn ook besparingen te realiseren door het efficiënter inzetten en gebruik maken van de middelen. Op korte termijn wordt zo naar budgetneutraliteit gestreefd, omdat wonden sneller zullen helen door een snellere en correctere behandeling. Zorgkwaliteit garanderen is een belangrijk doel. Al moet die evaluatie binnen een tweetal jaar wel gebeuren. Er zijn namelijk veel variabelen – zoals het materiaal – die de effectieve bespaarkost zullen beïnvloeden.

Toch creëert de nieuwe nomenclatuur vooral opportuniteiten, vindt Hilde. “Verpleegkundigen zullen meer zuurstof krijgen en in hun autonomie geprikkeld worden om verdere opleidingen te volgen. We mogen gerust fier zijn om wat we in België allemaal realiseren op het vlak van wondzorg. In twintig jaar tijd zijn we sterk en kwalitatief gegroeid. De nieuwe nomenclatuur zal aanpassen worden, maar we hebben de nodige fundamenten om dit aan te kunnen.”