Wondzorg

Het doel van toegewijde wondzorg is gewoonlijk wonden laten genezen. Wie oncologische wondzorg doet, houdt er over het algemeen een andere visie op na. Wanneer een tumor door de huid groeit, is volledig herstel hoogst uitzonderlijk. “We kunnen het de patiënt en zijn omgeving wel zo aangenaam mogelijk maken en de ongemakken zoveel mogelijk inperken”, zegt zelfstandig thuisverpleegkundige Cathy Savelkoels. Daarmee raakt ze meteen het belang van de oncologische wondzorg aan.

Oncologische wondzorg bestaat uit twee grote categorieën. Enerzijds zijn er de wonden die aan de therapie gerelateerd zijn. Die ontstaan door de toxiciteit van bijvoorbeeld chemo of door de radiotherapie, denk maar aan radiodermatitis. Anderzijds kan de patiënt ook wonden krijgen wanneer een tumor door de huid groeit. Dan spreken we van oncologische ulcera. “En die genezen gewoonlijk niet meer”, weet Cathy. “Vaak vindt deze wondzorg plaats in een palliatieve setting. Zolang een patiënt nog behandeld wordt, kan de wonde zich wel gedeeltelijk herstellen, maar zodra de therapie stopt, begint de groei opnieuw. Met een ergere verwonding als gevolg.”

Goede huidzorg cruciaal

Aan het eerste type wonden, die het gevolg zijn van de therapie, kan de patiënt zelf preventief werken. Van bij de start is een goede huidverzorging belangrijk. Dat houdt in: de huid goed reinigen, hydrateren, neutrale zeep gebruiken en de huid goed beschermen. Zo is het afgeraden om op blote voeten te lopen of om werken uit te voeren zonder handschoenen. Om de verzwakte huid minimaal te belasten dus. Een arts kan ook koudetherapie voorschrijven, om de effecten van de zenuwaantasting door kankerbehandelingen terug te dringen.

De complexiteit van oncologische ulcera

Een oncologisch ulcus heeft niet enkel zijn specifieke benadering en bijzondere setting, het brengt ook enkele typische uitdagingen met zich mee. “Algemeen gesproken, is mooi, roze weefsel bij wondzorg een goed teken. Dat granulatieweefsel duidt op een positieve evolutie. Bij oncologische patiënten stelt dat een extra moeilijkheid. Tumorweefsel ziet er namelijk gelijkaardig uit. Het onderscheid is soms moeilijk te maken. Bovendien brengen ulcera veel exsudaat met zich mee, zijn ze extreem doorbloed en is er een groot infectiegevaar. Oncologische wondzorg vereist deskundigheid en creativiteit.”

Om deze wonden in de thuissituatie goed te verzorgen, is de juiste verbandkeuze heel belangrijk. Calciumverbanden om het bloeden te stelpen, koolstofverbanden om de geur tegen te gaan of superabsorbers om het exsudaat op te vangen zijn bijvoorbeeld zaken waar de zorgvrager graag in mee beslist. Ook andere zaken spelen mee. Om welke tumor gaat het? Is er nog een behandeling mogelijk? En waar bevindt het ulcus zich? Cathy Savelkoels: “Die laatste vraag bepaalt ook veel. Bij hoofdhalstumoren die doorgroeien kunnen we bijvoorbeeld niets doen. In de buurt van de carotis is er extreem bloedgevaar. Misschien nog meer dan bij andere oncologische ulcera staat maximaal comfort voor de patiënt hier centraal. Als dat gaat bloeden, is dat fataal. We zorgen er dus voor dat er sedatie in huis is, moest dat zich voordoen. Zodat de patiënt zelf en zijn naasten weten wat ze dan moeten doen. Deze benadering van verpleegkunde en wondzorg in het bijzonder is niet vanzelfsprekend. Binnen de thuisverpleging is het ook belangrijk om voor dergelijke wonden extra vorming te volgen of door te verwijzen naar een collega die deze specialisatie bezit.

Het afstappen van de curatieve visie die verpleegkundigen typeert, is geen evidente oefening. Al komt het in de essentie op hetzelfde neer: streven naar het beste voor de patiënt. In dit geval betekent dat de levenskwaliteit verbeteren en de klachten en ongemakken minimaliseren. “Dat zit soms in kleine, praktische dingen”, geeft Cathy nog mee. “Een patiënt verzorgen in de thuisomgeving is niet hetzelfde als in een ziekenhuis waar je alle comfort en middelen bij de hand hebt. Oncologische wonden scheiden vaak veel geurend vocht af. Zowel voor de patiënt als voor zijn omgeving is dat minder aangenaam. Daarom proberen we de verbanden tweemaal per dag te wisselen. Is de wondverzorging erg pijnlijk, dan zoeken we een alternatief om het eenmaal daags te doen en de afscheiding toch onder controle te houden. Zo is oncologische wondzorg telkens weer echt maatwerk, afgestemd op de individuele patiënt.”

Dat het afgelopen jaar alle hens aan dek was in onze ziekenhuizen, en zeker ook op Intensieve Zorg, hebben we allemaal ervaren. De vele patiënten die lange tijd geïntubeerd waren, liepen erg zware doorligwonden op. Tussen de eerste en tweede golf stuurde het wondzorgteam van UZ Brussel daarom zijn decubitusprotocol voor de Intensieve Zorg bij. Ook na de grote toestroom van covidpatiënten blijven de nieuwe richtlijnen gelden. Net als het gebruik van bedside teaching om de wondzorg verder te optimaliseren.

Twee jaar geleden zette het wondzorgteam van UZ Brussel het ziekenhuisbrede protocol rond decubitus op punt. Daarbij volgden ze de aanbevelingen van het EPUAP, het European Pressure Ulcer Advisory Panel. Die steunt in grote lijnen op twee leidende vragen: is de patiënt mobiel en heeft hij of zij een doorligwonde (gehad)? “We beslisten meteen om nog een stap verder te gaan”, zegt Valerie Hanssens, verpleegkundig wondzorgspecialist bij UZ Brussel. Samen met Sabine Raes en Jeannine Spinnael vormt zij het wondzorgteam. “Terwijl we vroeger in het beste geval een wekelijkse risicobepaling hadden aan de hand van de Bradenschaal, maken we nu een dagelijkse evaluatie op die vragen. Zodra we een risicofactor detecteren, gaan we over op de preventieve maatregelen uit ons protocol. Concreet bestaan onze preventieve maatregelen bij risico op decubitus uit vier elementen: een alternerend matras, wisselhouding om de vier uur, hiellifting en een drukverdelend kussen in de zetel.”

Snel reageren met minimale producten

Het ziekenhuisbrede decubitusprotocol combineert een preventief luik met curatieve richtlijnen en hygiëneregels. “Voorkomen is uiteraard beter dan genezen”, benadrukt Valerie. “Precies daarom spelen we kort op de bal en revalueren we dagelijks het risico van onze patiënten.” Bij een decubitus categorie 1, niet-wegdrukbare roodheid, worden geen verbanden gebruikt. Wel is een nauwe opvolging geboden en wordt de druk zoveel mogelijk weggenomen. Bij een categorie 2 wordt de blaar zolang mogelijk intact gehouden, uitgedroogd met een ontsmettende tule en beschermd met een absorberend verband. Ook hier is druk wegnemen een prioriteit voor de grootste kans op snelle recuperatie. Bij categorie 3 en 4 schakelen de verpleegkundigen over op een behandeling met vooral hydrogel met alginaal. Is er een caviteit, dan wordt die opgevuld met hydrofyber verband en alginaat bij zeer vochtige wonden.

“Bij diepe weefselschade of bij een niet classificeerbaar letsel, laten we het letsel aftekenen of proberen we het niet-vitaal weefsel te verwijderen. Dit is per casus te evalueren met ondersteuning van het wondzorgteam. Die duidelijke stappen, maken de verzorging voor iedereen eenvoudig te begrijpen en toe te passen. Ook wie de handelingen niet op regelmatige basis uitvoert. De coronacrisis was daarvoor meteen een goede test. Mijn collega van het wondzorgteam en ikzelf sprongen bij op Intensieve Zorg en ook wij pasten deze protocollen zonder problemen toe”, getuigt Valerie. Is er twijfel over welke zorg aangewezen is bij een specifieke decubituspatiënt, dan kan de verpleegkundige altijd het wondzorgteam oproepen om te komen kijken. Zo krijgen ze meteen het juiste advies mee.

Gevolg van COVID-19

COVID-19-patiënten die op Intensieve Zorg belanden, vragen vaak veel verzorging. Ze moeten beademd worden, zijn geïntubeerd of vragen andere arbeidsintensieve behandeling. De klok rond. En ook doorligwonden waren een vaak geziene coronaproblematiek. Zeker tijdens de eerste golf. Valerie Hanssens: “De drukte toen in ons ziekenhuis kwam echt als een verrassing. Zoals overal. Wie op Intensieve Zorg belandde met COVID-19 bleef daar vaak lange tijd liggen. Daardoor zagen we meer patiënten met decubitus dan anders. De patiënten die later in die eerste golf van de woonzorgcentra kwamen, hadden vaak al zware doorligwonden. Deze problematiek was voornamelijk te wijten aan te weinig tijd, personeel, materiaal of kennis, ook al heeft het verrassingseffect zoals overal wel een rol gespeeld. Ook bij ons bleken dat redenen voor de zware doorligwonden toen.”

De vaststelling van de zware decubitusproblematiek bij covidpatiënten werd niet zomaar ergens op een plank gestockeerd. Het wondzorgteam ging er meteen mee aan de slag. Tussen de eerste en de tweede golf werd een protocol gemaakt specifiek voor intensieve zorgen. Alle bedden zijn standaard voorzien van alternerende systemen, maar niet aangepast aan prone ligging. Daarom testte het wondzorgteam die voor zowel dorsale decubitus als prone kunnen gebruikt worden. Elk bed op Intensieve Zorg zal hiermee uitgerust worden. “Daarnaast hebben we ingezien dat zoals de EPUAP aanbeveelt een beetje beweging, hoe minimaal ook, nuttig is. Als een patiënt instabiel is of lijkt, kiezen we te snel voor een statische positie. Ook daar hebben we de richtlijnen dus aangepast”, legt Valerie uit. De EPUAP beveelt aan om op elk drukpunt een schuimverband aan te leggen, om zo het risico op verwondingen te verminderen. Tijdens de tweede golf betekende dat in het UZ Brussel specifiek voor geïntubeerde patiënten op de rug, ter hoogte van de hielen en de stuit. Wie buikventilatie had, kreeg schuimverbanden ter hoogte van de knieën en aan de borst. “Een werkbare en efficiënte toepassing van de voorschriften.”

Bedside teaching als actuele graadmeter

In het heetst van de coronastrijd was elk paar medische handen welkom om de ongeziene toestroom aan patiënten op te vangen. Ook die van het wondzorgteam. Valerie en collega Sabine sprongen zelf bij op de dienst Intensieve Zorg. Een noodoplossing, maar wel eentje met zijn eigen specifieke voordeel. Door zelf mee in de zorg te staan en de patiënten actief te helpen verzorgen, konden de wondzorgspecialisten pijnpunten in de bestaande protocollen sneller detecteren en meteen bijsturen waar nodig. “Met die zogenaamde bedside teaching hebben we op korte tijd veel meer bereikt dan met de klassieke opleidingen. Dat hebben we als een erg positief element ervaren. In die mate zelfs dat we sinds begin dit jaar wekelijks een halve dag meelopen op Intensieve Zorg”, geeft Valerie Hanssens mee. “Natuurlijk zie je doorligwonden en andere soorten verwondingen op alle afdelingen, maar Intensieve Zorg is toch de dienst bij uitstek om de verzorging, het verloop van de wondheling en de toestand van de patiënt van nabij op te volgen over een langere periode.”

Gefascineerd door wondzorg

Toen Valerie Hanssens afstudeerde, was ze niet meteen van plan om zich op wondzorg te richten. “Ik wilde op een spoeddienst werken. Daar was niet meteen plaats en zo kwam ik op Abdominale en plastische heelkunde terecht. Het is misschien een rare uitspraak, maar daar ben ik echt verliefd geworden op wonden en stoma’s. Een soort liefde op het eerste gezicht, op professioneel vlak”, zegt Valerie lachend. Vanaf toen wist ze dat ze zich verder wilde verdiepen in die materie. Na het behalen van een master in de verpleegkunde, specialiseerde ze zich verder in wondzorg en stomazorg en is vandaag een van de drijvende krachten van het wondzorgteam in UZ Brussel. “We doen zelf consultaties, maken protocollen op – zoals het nieuwe decubitusprotocol voor de Intensieve Zorg –, geven interne en externe opleidingen, doen onderzoek en zo meer. Voor mij is het de perfecte mix tussen actie op de werkvloer en het bestuderen van de materie. Onze eigen bevindingen terug vertalen in optimalisaties voor de verpleegkundigen blijft een boeiende uitdaging. Met het welzijn van de patiënt als ultieme doel, uiteraard.”

Ervaringen delen

Natuurlijk is er niet enkel in UZ Brussel bijzondere aandacht voor een optimale wondzorg. Ook in andere ziekenhuizen zijn verpleegkundige specialisten wondzorg dagelijks druk in de weer. Dat betekent kennis en ervaring die gedeeld kan worden. Met Annelies de Graaf van UZ Leuven en met Steven Smet van UZ Gent bijvoorbeeld. “We houden nauw contact”, pikt Valerie Hanssens in. “We delen ervaringen met nieuwe materialen en producten, Testen we nieuwe procedures of protocollen, dan laten we weten welke voordelen of pijnpunten we tegen kwamen. Uiteindelijk gaan we allemaal voor hetzelfde doel: werkbare procedures voor onze verpleegkundigen en de beste zorg voor onze patiënten. En daarin staan we samen sterk.”

Onderzoek naar atypische decubitusgevallen

Valerie Hanssens en haar collega’s publiceren binnenkort een studie van twee specifieke patiënten met doorligwonden die ze op hun Intensieve Zorg binnen kregen met COVID-19. “Gewoonlijk ontwikkelen doorligwonden zich gradueel, door de huid die langzaam afsterft nadat er zuurstoftekort ontstaat op een drukpunt. In twee gevallen verliep het ontstaan van de wonden atypisch met een klinisch beeld van pyoderma gangrenosum en abcesvorming. Reden genoeg om te onderzoeken hoe dat kwam en of het virus er voor iets tussen zat.”

Dit onderzoek wordt gepubliceerd in Advances in Skin & Wound Care journal, onder de titel ‘Case report of two COVID-19 patients with sacral pressure injuries associated with pyoderma gangrenosum’ (Elkhatib Rania MD*, Giunta Gabriele MD FEBOPRAS*, Hanssens Valerie MSc, Kapila Ayush MD, De Baerdemaeker Randy MD FEBOPRAS, Zeltzer Assaf MD PhD, Hamdi Moustapha MD PhD. Department of Plastic and Reconstructive Surgery, University Hospital Brussels (VUB), Brussels, Belgium).