De verpleegkundige in de huisartsenpraktijk vs. de praktijkassistent

Een zorgsysteem dat onder druk staat, vraagt de nodige oplossingen. Ook in de huisartsenpraktijken zijn er acute problemen die aangepakt moeten worden. Daarop biedt de New Deal een antwoord. Het is nieuwe, bijkomende financiering met ruimte voor een praktijkassistent. Het voorstel ligt op tafel, tegen de zomer worden de resultaten verwacht. Ann Van den Bruel, zelf huisarts en professor huisartsgeneeskunde aan de KU Leuven legt het belang van deze New Deal voor huisartsen en voor verpleegkundigen uit.

In heel wat steden en gemeenten zijn vandaag huisartsentekorten en dus ook patiëntenstops. Het probleem is dubbel. Door COVID-19 kwam veel extra werk bij de huisartsen terecht. “Maar ook nieuwe zorgvragen door de vergrijzing, multi-morbiditeit en het toenemende aantal chronisch zieken”, zegt Ann Van den Bruel. “We werken niet enkel reactief meer, maar ook preventief en proactief. We informeren patiënten over leven met een chronische ziekte, over medicatie, … Dat vraagt coördinatie van zorg. In vijftien jaar tijd zijn het aantal consultaties bij de huisarts met twintig procent gestegen, maar de ondersteuning volgde niet.” Toch ziet Ann ook een lichtpuntje, want er zijn wel meer huisartsen dan vroeger. “Maar ze werken anders dan de vorige generaties. Met meer aandacht voor de work-lifebalance. Er zijn dus meer huisartsen, maar er is minder huisartsentijd.”

Taken en handelingen

Dat eerstelijnszorg meer kan samenwerken, werd al aangetoond tijdens de covidpandemie. Ook huisartsen kunnen zich anders organiseren en kiezen met wie ze samenwerken. Daar draait de New Deal rond. Vandaag werken veel huisartsen al met een onthaalmedewerker die de administratie en planning regelt. Vaak is er ook een verpleegkundige aanwezig. “De verpleegkundige stelt handelingen zoals wondzorg, vaccinatie, bloedafnames, een EKG, spirometrie, … Die zitten in de toolbox van technische handelingen van een verpleegkundige”, zegt Ann. “Daar kan ook het opvolgen van chronische ziektes bijkomen, volgens gestandaardiseerde protocollen waarin staat wie wat autonoom of gesuperviseerd doet. Bij ons in het medisch huis volgen verpleegkundigen personen met diabetes op en doen ze maandelijks huisbezoeken bij kwetsbare ouderen. Ze bekijken en bespreken er thematieken zoals voeding, valpreventie, vroegtijdige zorgplanning, medicatie, … Ze zijn een waardevolle vertrouwenspersoon voor de zorgvrager en een belangrijke tussenschakel met een signaalfunctie naar de huisarts toe.”

De verpleegkundige in de huisartsenpraktijk staat nog los van het voorstel om de functie van praktijkassistent in het leven te roepen. Zij kunnen een rol van betekenis opnemen wanneer een praktijk niet groot genoeg is om een verpleegkundige in dienst te nemen of in grote praktijken, waar ze de verpleegkundige ondersteunen. “Het is een rol tussen die van de onthaalmedewerker en de verpleegkundige. Ze zouden wel enkele eenvoudige klinische handelingen stellen, zoals de bloeddruk opmeten of bloedafnames uitvoeren, maar dienen geen medicatie toe en mogen niet vaccineren”, licht Ann toe. “Het zijn beperkte klinische taken die de praktijkassistent aanleert tijdens een opleiding van 1,5 jaar meteen na het secundair. Zo staat die opleiding volledig los van het postgraduaat verpleegkundige in de huisartsenpraktijk. Die opleiding is een meerwaarde, maar geen must voor wie als verpleegkundige bij een huisarts aan de slag wil.”

Educatie van zorgvragers

De huisartsensector is voor veel verpleegkundigen onbekend en dus onbemind terrein, waardoor ze vaak pas naar een huisartsenpraktijk kijken wanneer ze niet langer in een woonzorgcentrum of ziekenhuis kunnen werken door de fysieke of mentale belastingen. “We moeten er dus een positieve keuze van maken. Dat start al in de opleiding, maar ook door ons als huisartsen duidelijker te profileren. De skills die je hier nodig hebt zijn anders dan in ziekenhuizen en woonzorgcentra. Er is een groot educatief aspect verbonden aan je werk in een huisartsenpraktijk. Je leert patiënten hoe ze moeten omgaan met medicatie en welke rol je daarin kan opnemen, bijvoorbeeld. Het is zorgen op een andere schaal. Je bouwt een langdurige relatie op met de zorgvragers, soms zelfs decennialang. Bovendien is er meer regelmaat, hoef je tijdens de weekends niet te werken en minder manipulaties uit te voeren.”

Of de lijst met verpleegkundige handelingen moet uitgebreid worden wanneer er meer verpleegkundigen in de huisartsenpraktijken aan de slag gaan? “Dat is voorlopig niet nodig, denk ik. Maar het zal een leerproces zijn voor iedere huisarts om te bekijken welke handelingen ze willen doorgeven. Daarbij komt ook de evolutie naar meer ziekenhuiszorg in de thuisomgeving waarvoor aanpassingen in de eerste lijn zullen nodig zijn.”

Toegankelijker en meer kwaliteit

Tegen de zomer wordt verwacht dat de voorstellen zullen afgeklopt worden. Zo kunnen op 1 januari 2024 de eerste praktijken opstarten in het nieuwe model. In de beginfase zullen dat er een honderdtal zijn, zodat een goede begeleiding centraal blijft staan. “Deze New Deal zal ook naast het huidige systeem blijven bestaan. We willen niemand verplichten om de switch te maken. We merken uit bevragingen dat 70 procent van de huisartsen overweegt om over te stappen naar een nieuwe financieringsvorm. Die bereidheid is groter bij artsen onder de 40 jaar. Zij die aangeven niet te willen overstappen doen dat uit angst om inkomen te verliezen en omdat ze vrezen meer administratie te moeten voeren.”

Nochtans zijn de doelen van de New Deal duidelijk. Zo wordt toegewerkt naar voldoende en goed gespreide huisartsenpraktijken, met minder zinloze administratie en een betere toegankelijkheid voor de zorgvrager. Met een goed organisatiemodel, met taakdelegatie en ondersteuning, kan de huisarts zorg dragen voor meer mensen. Ook voor niet-planbare zorg buiten de traditionele werkuren. De resultaten zouden meer professionele tevredenheid, een uitbreiding van het takenpakket, minder contacten met de arts voor een chronisch stabiele patiënt en administratieve ondersteuning zijn. Dat leidt dan weer tot een betere zorgkwaliteit en toegankelijkheid. De daaraan gekoppelde financiering verloopt evenwichtiger en speelt in op beschikbaarheid, intra- en interdisciplinaire samenwerking, zorgcontinuïteit, kwaliteit, preventie en empowerment. “De bedoeling is om los te komen van de nomenclatuur, door met premies en per patiënt te werken in plaats van per prestatie. De huisarts ontvangt een premie op basis van het aantal geregistreerde patiënten in de praktijk. Daarmee kan hij dan de verpleegkundige vergoeden. Of dat een verpleegkundige in loondienst of op zelfstandige basis is, daar zijn geen voorschriften rond. De bedoeling is vooral de vrijheid te laten aan de praktijk om zich te organiseren zoals dat voor hen het beste werkt. Of we zo de tekorten uitbalanceren? Hopelijk kan dit een deel van het antwoord zijn maar we willen zo ook de uitstroom tegengaan. Door in een huisartsenpraktijk aan de slag te gaan, kan de New Deal ook een manier zijn om  verpleegkundigen in de klinische zorg te houden als zij om welke reden dan ook niet meer in het ziekenhuis of woonzorgcentrum willen werken.

 

Rapport tijdsbesteding huisartsen

Minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke en de FOD Volksgezondheid lieten een grootschalige bevraging uitvoeren naar de tijdsbesteding en werkervaring van huisartsen. Hiermee wil de minister inzicht krijgen op de impact van de covidpandemie op het beroep, maar ook op hun huidige en gewenste activiteitsgraad. Die input van het werkveld is belangrijk om de New Deal vorm te geven. Daaruit blijkt dat huisartsen willen evolueren naar een ander organisatiemodel met meer samenwerking en taakdelegatie. Uit de bevraging blijkt ook dat de huidige werkdruk te hoog ligt. De gewenste 40 uur werken per week ligt ver van de reële 50 uur per week. Een vierde van die gewerkte tijd gaat naar het aanvullen van patiëntendossiers, financiële administratie en het lezen van medische literatuur. De tijdsbesteding verschilt wel per regio in ons land.

Het volledige rapport lees je hier:

https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/20230417_nl_im_associates_-_rapport_tijdsindeling_huisartsen.pdf


Dementiezorg in Vlaanderen: “Thuisbegeleiders noodzakelijk voor kwalitatieve dementiezorg”

In België hebben zo’n 200.000 mensen een vorm van dementie[1]. Sterker nog, in 2022 was dit de grootste doodsoorzaak in ons land. Daarmee stoot het kanker en hart- en vaatziekten van de onbenijdbare troon. Maar is onze eerstelijnszorg ook klaar voor al deze mensen met dementie? Hoe moet de organisatie van zorg veranderen om personen met deze aandoening te ondersteunen. Jurn Verschraegen, directeur van het Expertisecentrum Dementie Vlaanderen en zelf jarenlang sociaal verpleegkundige, reikt antwoorden aan.

Het aantal mensen met dementie in ons land zal de komende jaren nog verder toenemen. Vandaag lijden in Vlaanderen en Brussel 141.000 mensen aan de ziekte. Tegen 2070 verwacht men dat dit er 283.000 zullen zijn[2]. Er bestaat medicatie die het ziekteproces vertraagt en door de vooruitgang in het identificeren van biomarkers spoort men dementie vroeger op, maar van genezing is nog lang geen sprake. “Al mogen we optimistisch zijn over de vooruitgang die geboekt wordt in het type geneesmiddelen dat het verloop van de ziekte aanpakken. Daar zit beweging in, maar het biedt geen soelaas voor wie nu dementie heeft. Het is geen reddingsboei”, zegt Jurn Verschraegen, directeur van het Expertisecentrum Dementie Vlaanderen. “Daarom moeten we inzetten op psycho-educatie en op primaire preventie. Studies in The Lancet tonen aan dat dit tot een reductie van 40 procent kan leiden.”

Je hersenen in topconditie houden door cognitief actief te blijven, dat is de boodschap. Het helpt dementie op latere leeftijd te voorkomen. Aan die preventie kunnen verpleegkundigen bijdragen in de groep van 40- tot 70-jarigen, vindt Jurn. “Je kan mensen altijd informeren, want iemand van 40 jaar kan zijn levensstijl nog aanpassen. Ga die persoon niet betuttelen of een schuldgevoel aanpraten, maar licht hem in over de risico’s en gevolgen en vooral over waar hij mee aan de slag kan. Heeft iemand een bureaujob? Dan zal hij vaak binnen zitten en weten we dat ook het risico op burn-out toeneemt. Motiveer deze persoon om naar buiten te gaan, om sociale contacten te leggen en te bewegen. Dat is goed voor het hart, maar ook voor het brein.”

Ondersteuning voor mantelzorger

Dementie heeft een specifiek ziektebeeld. Het vraagt chronische zorg met zorgpersoneel dat weet hoe ze die zorg moeten opnemen en coördineren. In Nederland nemen casemanagers de lead in dementiezorg. Voor het Expertisecentrum Dementie Vlaanderen zijn ze noodzakelijk als we met ons land aan excellente dementiezorg willen doen. “Wij noemen ze thuisbegeleiders dementie”, zegt Jurn. “Mary Mittelman verricht aan de New York University al dertig jaar lang baanbrekend onderzoek naar dementiezorg. Zo ook naar de casemanagers die een gezin dat getroffen wordt door dementie ondersteunen. Haar onderzoek wijst aan dat een thuisbegeleider dementie de verhuis naar een woonzorgcentrum met gemiddeld 557 dagen[3] kan uitstellen, enkel en alleen door de primaire mantelzorger te ondersteunen. Want mantelzorg is niet voor iedereen weggelegd en voor wie het wel doet, is het immens zwaar. Je staat er vandaag alleen voor, terwijl de persoon voor wie je zorgt verandert, zowel fysiek als qua persoonlijkheid.”

De diensten maatschappelijk werk van de ziekenfondsen vervullen hun generalistische taak ten aanzien van personen met dementie. Thuisbegeleiders dementie helpen mantelzorgers en gezinnen met meer dan met het leggen van de zorgpuzzel, maar staan hen ook bij met emotionele steun en met raad en daad. “Foton in Brugge is pionier op dat vlak en recent zijn er beperkt initiatieven chronische zorg die hierin ook investeren. Maar voor het overige stel ik vast dat de leegte van gespecialiseerde dementiezorg opgevuld wordt door allerhande ‘coaches‘ waarvoor de kwaliteitscriteria niet bepaald zijn. Terwijl die kwaliteitsvolle dementiezorg en de thuisbegeleider eigenlijk standaard aangeboden zouden moeten worden. Ik vergelijk het vaak met de werking van Kind en Gezin wanneer je een kind krijgt. Het is intussen normaal dat ze twee- tot driemaal bij je thuis langskomen en dat je dan regelmatig opgevolgd wordt in een van de centra. Dat is vanzelfsprekend wanneer je zoon of dochter geboren wordt, waarom dan niet voor een mantelzorger die voor een naaste met dementie zorgt? Mantelzorgers hebben recht op gespecialiseerde deskundige ondersteuning. De complexiteit en impact van de aandoening vereist dat.”

Referentiekader dementie

Recent verschenen in de media verschillende verhalen over verdwijningen van personen met dementie. Kunnen mensen met dementie wel thuis verzorgd worden? “Verpleegkundigen, zeker in de thuiszorg, hebben een belangrijke signaalfunctie. Je interventietijd is beperkt, maar je kan in de thuisomgeving veel zaken oppikken”, zegt Jurn. “Het is een afweging die je maakt tussen wat mensen nog willen en kunnen tegenover de desoriëntatie. Daarover moet je vervolgens de mantelzorgers en de persoon met dementie informeren en hen begeleiden naar de mogelijkheden. Het is een dialoog over autonomie en geborgenheid. Daarvoor hebben we als expertisecentrum een integraal referentiekader voor dementie ‘Ik, jij, samen mens’ ontwikkeld. Het is een sectoroverschrijdend document voor de kwaliteit van leven, wonen en zorgen voor personen met dementie en toegankelijk voor mantelzorgers, professionele zorgverleners of zorginstellingen.”

De signaalfunctie van verpleegkundigen is volgens Jurn ook cruciaal om naast een klinische diagnose ook tijdig een zorgdiagnose te kunnen maken. Dat houdt vroegtijdige zorgplanning in, maar ook dagelijkse vraagstukken zoals zelf autorijden, hoe de zorg georganiseerd zal worden, … “Er is een schaarste in de zorg, we moeten keuzes maken en mensen met expertise op de juiste manier inzetten. Zorg moet naar waarde geschat worden, op basis van competenties. Maak de multidisciplinaire equipe bekend bij de mantelzorger en de omgeving van de persoon met dementie. De thuisbegeleider kan daar de lead nemen. Samen met de Thomas More hogeschool werken we intussen het functieprofiel voor de thuisbegeleider uit. Het kan absoluut een verpleegkundige zijn, zolang die persoon maar over de juiste vaardigheden beschikt en aan de vooropgestelde kwaliteitscriteria voldoet.”

Voorbereide eerstelijnszorg

Of de eerstelijnszorg klaar is voor de dementiecijfers die op ons afkomen? “Het wordt een kwestie van kennis en vaardigheden. We hebben meer referentieverpleegkundigen dementie nodig en de referentierol in de thuiszorg dient te worden opgenomen. Er is een gefinancierde opleiding van 66 uren waarmee zowel bachelor- als HBO5-verpleegkundigen referent dementie kunnen worden in een woonzorgcentrum. Zo vorm je kennisbakens”, licht Jurn toe. “Ook voor ziekenhuizen en de diensten geriatrie kan dit. Daarnaast denk ik dat de oplossing niet meteen bij de zorgverleners gezocht moet worden. De sense of urgency ontbreekt vandaag. We ontkennen dit op korte termijn, maar zullen de impact op lange termijn wel voelen. We beseffen nog niet dat dit ook een demografisch probleem is. De woonzorgcentra zijn zeer duur en de beeldvorming is belabberd, enkel door de wanpraktijken die de media uitvoerig belicht. Daarnaast zijn er zware tekorten aan personeel waardoor er bedden leegstaan. Het zorgpersoneel zal tegen 2040 met 3 procent stijgen, de vergrijzing met 25 procent. Die cijfers haal je niet meer in. Er zijn geen centen en geen mensen om plots 25 procent meer woonzorgcentra te bouwen. Voor mij schuilt de oplossing in de maatschappij en in de buurten waar mensen ook zorgzaam zijn voor mekaar. Lintbebouwing is de doodsteek voor het sociale weefsel en werkt eenzaamheid in de hand. We moeten durven out of the box denken op het vlak van deskundigheid, mensen, voorzieningen en alternatieve woonvormen zoals intergenerationeel cohousen. Stap af van het medische model en kijk naar de essentie van een beroep. Die thuisbegeleider is cruciaal als we de eerstelijnszorg willen voorbereiden, maar we moeten ook nog belangrijke stappen zetten in preventie en sensibilisering. Alleen zo garanderen we kwaliteit en continuïteit van zorg voor mensen met dementie.”

Het referentiekader voor dementie bestel je via infocentrum.dementie.be/boeken-publicaties.

[1] https://www.sciensano.be/nl/pershoek/dementie-wordt-de-belangrijkste-doodsoorzaak-belgie

[2] Cijfers via het Expertisecentrum Dementie Vlaanderen

[3] Mittelman, M. S., Haley, W. E., Clay, O. J., & Roth, D. L. (2006). Improving caregiver well-being delays nursing home placement of patients with Alzheimer disease. Neurology, 67(9), 1592-1599.

 

 

Zo train je hersengezondheid

De Expertisecentra Dementie zetten sterk in op preventie. Het toont aan dat dementie op hoge leeftijd stevig verlaagd kan worden door een hersengezonde levensstijl op middelbare leeftijd (40 tot 75 jaar). Onder het motto: wat goed is voor je hart, is goed voor je hersenen, lanceerden ze de website 2 voor de prijs van 1. Hierop vind je heel wat tips om je hersenen gezond te houden, maar ook heel veel weetjes over dementie.

  • Blijf cognitief actief, door bijvoorbeeld een taal te leren
  • Blijf sociaal actief
  • Beperk je alcoholgebruik en stop met roken
  • Kook mediterraans en eet voldoende fruit
  • Pak hoorproblemen aan
  • Blijf in beweging
  • Beperk je schermtijd

En sudoku’s en kruiswoordraadsels dan? Door ze dagelijks te doen word je er goed in, maar hersengezondheid houdt in dat je cognitief uitdagend in de weer bent en dat doe je niet door de focussen op één specifieke taak.

Meer info: 2voordeprijsvan1.be


Medicatienazicht: een nieuwe rol voor apothekers

Ook apothekers moeten hun beroep heruitvinden. Ze zijn een laagdrempelig contact voor de patiënt, net zoals verpleegkundigen. Ze doen meer dan pillen afleveren en kunnen een waardevolle bijdrage leveren voor huisartsen en thuisverpleegkundigen. Zo wordt het medicatienazicht uitgerold, een nieuwe federale dienst die alle Belgische apothekers sinds 1 april kunnen aanbieden.

Waar je als patiënt tot voor kort vooral naar de apotheek ging met een voorschrift om je geneesmiddelen af te halen, kan je sinds 1 april bij de apotheek terecht voor een nieuwe zorgdienst. Want bij het afleveren van medicatie hoort ook een begeleiding die in het belang van de patiënt is. “We zaten met de sector rond de tafel om na te denken over hoe we in de toekomst als apotheek een toegevoegde waarde kunnen bieden aan de patiënt”, zegt Hendrik De Rocker, secretaris-generaal van de Algemene Pharmaceutische Bond (APB). Het resultaat is de dienst medicatienazicht, die ze samen met andere zorgpartners willen realiseren. Onder meer met de huisarts en de thuisverpleegkundigen. “Bijvoorbeeld voor patiënten die niet tot in de apotheek geraken”, zegt Hendrik. “Daar kunnen thuisverpleegkundigen nuttige inzichten leveren over hoe de geneesmiddelen ingenomen worden.”

Het medicatienazicht focust vandaag nog op ambulante patiënten die naar de apotheek komen en die vijf of meer terugbetaalde chronische geneesmiddelen nemen. “Dat zijn er in België best wat”, zegt Isabelle De Wulf van de APB. “Waar die geneesmiddelencontrole tot nu toe eerder ad hoc gebeurde, willen we voortaan de medicamenteuze therapie van de laatste zes tot twaalf maanden beoordelen. Doen zich daar problemen voor? Hoe staat de patiënt tegenover de behandeling? Wordt de medicatie goed en op het juiste tijdstip ingenomen? Die dienst is anders dan de huisapotheker. Daar gaat het om een ruimere groep patiënten die vijf geneesmiddelen neemt, waarvan minstens één chronisch. De apotheek maakt het medicatieschema op, detecteert eventuele problemen met het gebruik of de kennis, maar tot voor kort ging hij niet in op de historiek. Het hield geen gestructureerde analyse in van de farmacotherapie.”

Grondig gesprek en farmacotherapeutische analyse

Het medicatienazicht bestaat uit verschillende stappen en beslaat al gauw anderhalf tot twee uur. Een belangrijk aspect van het medicatienazicht is het gesprek met de patiënt waarbij al zijn geneesmiddelen een voor een overlopen worden. Hoe neemt hij die in en weet hij waarvoor ze dienen? Gaat dat vlot? Het geneesmiddelengebruik en de verwachtingen van de patiënt worden onder de loep genomen. “Het gesprek gebeurt op afspraak zodat de apotheker de tijd heeft zich hierop voor te bereiden.”

Na het gesprek doet de apotheker de farmacotherapeutische analyse. “Is er sprake van over- of onderbehandeling? Zijn er klachten die te wijten zijn aan bepaalde geneesmiddelen? Kunnen we een geneesmiddel vervangen of kan de patiënt een geneesmiddel stopzetten? Moeten we de innamemomenten verminderen? Het zijn allemaal zaken die aan bod kunnen komen”, licht Hendrik toe. Na het patiëntengesprek en de farmacotherapeutische analyse stelt de apotheker een actieplan op dat ter advies naar de huisarts van de patiënt gaat. “Komt er feedback van de arts, dan overloopt de apotheker dat advies met de patiënt tijdens een tweede gesprek. Zo kunnen we de patiënt ook verder empoweren”, zegt Isabelle. “We verwachten niet dat alle apothekers dit zomaar kunnen. We koppelen hier een opleiding aan, die zowel een wetenschappelijke als een praktische insteek heeft. Hoe pak je dat aan? Wat zijn de stappen? Ook communicatieve vaardigheden komen aan bod om in gesprek te gaan met de patiënt en met de huisarts. Je leert er doorvragen. Tot slot is er de interactieve tool in de vorm van een e-form. Dat begeleidt de apotheker doorheen het proces van het medicatienazicht en laat toe om de bevindingen te registreren.”

Dieper graven

Als apotheker selecteer je de patiënten die in aanmerking komen voor deze dienst. Je informeert de arts hierover en die kan vervolgens aangeven of het medicatienazicht al nuttig is. “Patiënten die een risicogeneesmiddel gebruiken, zoals marcoumar® of insuline, zijn goede patiënten om een medicatienazicht bij uit te voeren”, zegt Isabelle. “Het nazicht wordt elke twee jaar vergoed door de mutualiteiten. Er is geen voorschrift nodig, behalve wanneer de arts een goede indicatie heeft om een tweede nazicht in die periode voor te schrijven. Het ontslag uit het ziekenhuis kan daar een reden toe zijn.”

Gebeurt dat nazicht nu dan niet door apothekers? “We controleren de interacties tussen medicijnen en sluiten contra-indicaties in het actuele medicatieschema uit”, zegt Hendrik. “Maar vandaag is er nog geen gesprek met de patiënt en dus ook geen analyse van de therapietrouw of van de historiek van afleveringsgegevens. Deze dienst ontwikkelen we vanuit de expertise van de apotheker, aanvullend op het werk van de huisarts. We zien dit als een samenwerking.” De dienst is niet verplicht uit te voeren door elke apotheker. Wel kan iedereen die een huisapotheker heeft, daar terecht om van deze dienst te genieten. Apotheken dienen zich zodanig te organiseren dat ze de dienst kunnen aanbieden door bijvoorbeeld gebruik te maken van een samenwerking tussen apotheken. Zo kan de patiënt dan doorverwezen worden. De huisapotheker blijft wel de contactpersoon, terwijl de anamnese en analyse door een collega gebeurt.

Inzichten van de thuisverpleegkundige

De focus van het medicatienazicht is vandaag de patiënt die naar de apotheek komt, of de mantelzorger van die patiënt. Samenwerkingen met thuisverpleegkundigen behoren volgens de APB zeker tot de mogelijkheden. Ziet de thuisverpleegkundige verschillende patiënten die niet of onvoldoende mobiel zijn en die bij dezelfde apotheek gaan, dan kan de verpleegkundige wel in gesprek gaan met de apotheek op basis van de medicatielijst en de problemen die een patiënt ervaart. “Een huisarts schrijft medicatie voor, thuisverpleegkundigen leggen de medicatie klaar en controleren of de patiënt die al dan niet inneemt. Die observatie is belangrijk en levert nuttige informatie over de dagelijkse opvolging van medicatie op”, vindt Isabelle. “Ze weten exact wat de patiënt neemt en waar de problemen of ongewenste nevenwerkingen zich situeren. Als apotheker zie je dat niet bij de aflevering.” Hendrik pikt in: “We kunnen als apotheker geen huisbezoeken doen. Je moet in je apotheek aanwezig zijn tijdens de openingsuren. Dat is je kerntaak en is wettelijk verplicht. We willen het medicatienazicht ook niet delegeren. De verpleegkundige levert een toegevoegde waarde, maar dat mag het gesprek met de patiënt niet volledig vervangen.”

Vandaag is het medicatienazicht opgebouwd rond ambulante patiënten. Het idee speelt wel om ook naar woonzorgcentra te evolueren. Daar kan de apotheek die de medicijnen levert dan deelnemen aan het interprofessioneel overleg. “Deze dienst is voorbehouden aan apothekers en kan niet door apotheekassistenten uitgevoerd worden”, zegt Hendrik.

Conclusies en samenwerkingen

Het medicatienazicht wordt momenteel uitgerold en de ambities zijn groot. Zo slaat het e-form alle gegevens op en legt het de ondernomen acties vast in een grote, centrale dataset. Daar worden kwaliteitsindicatoren aan gekoppeld die inhoudelijke analyses moeten opleveren. “Daaruit willen we vooral te weten komen voor welke problemen deze dienst al dan niet een oplossing biedt”, zegt Isabelle. “Ook voor verpleegkundigen kan het handig zijn. Als ze weten wat de vaak voorkomende problemen met medicatie in de thuissituatie zijn, dan kunnen ze die observeren en vroegtijdig opsporen.”

Dat het medicatienazicht doeltreffend is, bewijst het Nederlandse model. “Ik werkte zelf jarenlang in een Nederlandse apotheek en kon daar vaststellen hoe ze via medicatienazicht bepaalde patronen per regio analyseerden. Als zorgverleners pak je zo samen aan wat verkeerd loopt en verbetert het”, zegt Hendrik. “Ook in België moeten we in de toekomst meer samenwerken en samen zitten. We moeten breder durven kijken, onder meer bij het multidisciplinair overleg. Ik ben er van overtuigd dat we daar als apothekers ook een toegevoegde waarde kunnen hebben.”


Verhoogde technische zorgen in de thuisverpleging

De thuiszorg heeft met steeds meer technische zorgen te maken, die van een ziekenhuissetting naar een thuisomgeving verschuiven. Dat betekent een breed spectrum aan extra zorgen die bij de thuisverpleegkundige en de eerste lijn terecht komen. Annemarie Demeyere is stafmedewerker zorg, pijn en comfort bij het Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen en vertelt hoe ze thuisverpleegkundigen voorbereiden op deze complexe technische zorgen.

Mensen komen na een ingreep in het ziekenhuis sneller naar huis waardoor zorg in de thuisomgeving complexer en technischer wordt. “De tijd dat thuisverpleging enkel de was en de plas was, ligt al zeer lang achter ons”, zegt Annemarie Demeyere. Zij is binnen het Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen stafmedewerker zorg en verantwoordelijk voor palliatieve zorg, oncologie en STVV (Specifieke Technische Verpleegkundige Verstrekkingen). Daar horen ook de technische zorgen bij. “Zelf kom ik uit de ziekenhuiswereld en daar zie je dat expertise vaak op een dienst samen zit. In de thuisverpleging moet je een breed spectrum van zorgen aanhouden en dus ook een zeer grondige kennis van heel wat handelingen hebben.” Daarom is een goede basis belangrijk, zodat die kan aangevuld worden met enerzijds opleidingen en anderzijds samenwerkingen binnen de eerste lijn. “We kunnen al die zorg niet alleen bolwerken. We moeten evolueren naar een soort consortium dat toelaat om breed te kijken naar zorg. Dat doen we al in heel wat proefprojecten zoals Onco@Home, negatievedruktherapie, OPAT (ambulante parenterale antimicrobiële therapie), … Door samen te werken ontstaat meer tijd voor de patiënt waardoor die zich meer ondersteund voelt.”

Meer katheters

Binnen de toenemende technische zorgen merkt Annemarie vooral op dat de kennis van verschillende soorten katheters en sondes zeer belangrijk wordt. “We houden de cijfers nauwgezet bij, niet enkel om een evolutie te kunnen optekenen, maar vooral om te weten waar we met onze interne opleidingen en oefenmomenten op in kunnen zetten. Het spoelen, een bloedafname of het afkoppelen van chemotherapie via een poortkatheter komt vaak terug, maar ook antibiotica toedienen via een PICC-katheter, suprapubische sondes en perifere infuustherapie, tracheasondes, PEG-sondes, …”

Een verklaring waarom er meer katheterzorgen plaatsvinden in de thuiscontext zoekt Annemarie bij de verkorte ligduur in ziekenhuizen. Mensen verblijven er minder lang, of willen er minder lang verblijven. “Voor een oncologische patiënt vergroot je namelijk het comfort aanzienlijk wanneer de bloedafname thuis plaatsvindt en hij of zij in de thuisomgeving kan wachten of de chemotherapie al dan niet doorgaat. Ook de chemotherapie thuis afkoppelen is voor hen aangenamer. Ze kunnen rustig thuis blijven in een vertrouwde omgeving. Voor palliatieve zorg is dat niet anders en werken we samen met de palliatieve netwerken om de zorg rond bijvoorbeeld spuitaandrijvers in goede banen te leiden. Zo voorzien we door de nauwe samenwerking met de palliatieve netwerken en hun extra expertise, naast zorg ook emotionele en psychologische ondersteuning voor de patiënt en de naasten.”

Comfort centraal

Het bieden van meer comfort aan de patiënt in zijn thuisomgeving is met andere woorden een belangrijke insteek om in te zetten op die technische zorgen in de thuisverpleging. “Dat is positief voor de patiënt, maar het moet ook financieel gedragen worden. Daarom zijn we dankbaar voor de vele projecten die opgezet worden om terugbetaling mogelijk te maken. Soms verhogen het aantal bezoeken nu eenmaal. Voor antibioticatherapie moet een thuisverpleegkundige soms tot driemaal per dag langsgaan. Dat heeft financiële gevolgen voor organisaties, maar ook de werkdruk stijgt en de planning wordt gehypothekeerd. Dat maakt het allemaal niet eenvoudig om dit soort zorgen in de thuisomgeving te organiseren.”

Bij die technische zorgen komt ook een aspect verantwoordelijkheid, veiligheid en gespecialiseerd materiaal kijken. Goede afspraken met de patiënt en met de tweedelijnszorg wanneer iemand naar huis gaat zijn dan ook cruciaal om de zorgcontinuïteit te waarborgen. “Bij dringende zaken koppelen we meteen terug naar het ziekenhuis, maar anders hebben de verpleegkundigen regelmatig overlegmomenten waarin ze bespreken wat goed loopt en wat beter kan”, zegt Annemarie. “Als verpleegkundige ben je de oren en ogen van een patiënt naar andere zorgverleners toe. In de thuisomgeving sta je er vaak alleen voor. Daarom voorzien we altijd begeleiding van een referentieverpleegkundige waar ze terecht kunnen met technische vragen. Dat is niet opgenomen in de nomenclatuur, maar vinden we deel uitmaken van de kwaliteit van zorg in pijn en comfort. Het laat toe een patiënt goed op te volgen, maar ook om op de afdelingen een helikopterzicht te bewaren. Bovendien biedt het voor de verpleegkundige een extra zekerheid.”

Oefenmomenten

Dat zelfvertrouwen wordt ook gestimuleerd door interne opleidingen op regelmatige basis. “Een verpleegkundige kan niet alles weten. Soms zijn bepaalde technische zorgen niet aan bod gekomen in vorige werkervaringen. We vinden het belangrijk om het bespreekbaar te maken wat iemand wel en niet kan. Zo geven we door goede begeleiding niemand een oncomfortabel gevoel. We merken dat die opleidingen hun energie geven. Verpleegkundigen hebben een intrinsieke motivatie om iets te kunnen voor hun patiënt.”

Daarnaast werkte het Wit-Gele Kruis over de afdelingen heen ook gezamenlijke procedures uit, die aangepast kunnen worden in functie van de materialen die gebruikt worden. Technische zorgen worden ook gefilmd op oefenpoppen waardoor thuisverpleegkundigen via het digitale dossier snel een opfrissing kunnen krijgen. “Tot slot hebben we veel oefenmateriaal in huis. Vervallen materiaal gebruiken we voor opleidingen en wanneer we echt te veel overschotten hebben, doneren we dat aan hogescholen voor hun oefenmomenten. Want ook het onderwijs moet toekomstige verpleegkundigen voorbereiden op de toegenomen complexe zorg in de thuisomgeving. Ze simuleren casussen voor die technische handelingen, maar ook over hoe je omgaat met de patiënt en de mantelzorgers. Zo evolueren we weg van het hokjesdenken en dat is zeer positief.”


Terugbetalingsregeling peritoneale dialyse

Peritoneale dialyse is een vorm van nierdialyse waarbij het buikvlies de filter is om afvalstoffen uit het bloed te verwijderen. Deze behandeling moet dagelijks gebeuren en kan dus ook in de thuisomgeving plaatsvinden. Voor de ene valt de verzorging van de ingang van de peritoniale catheter onder complexe wondzorg, voor de andere onder geheelde stomazorg. Het RIZIV[1] schept duidelijkheid.

Op 15 januari 2018 keurde het Verzekeringscomité de financiering van medische honoraria en de forfaitaire tegemoetkomingen voor dialyse goed. Het was een verderzetting van de vorige overeenkomst, met enkele aanpassingen. Elk geconventioneerd ziekenhuis engageerde zich namelijk om tegen 31 december 2017 minstens veertig procent van de patiënten te behandelen met een alternatieve nierfunctievervangende behandeling. Die doelstelling werd mee opgenomen in de financiering van januari 2018. Er is ook een specifieke registratie voorzien voor self-care hemodialyse.

Een onderscheid kan gemaakt worden tussen:

  • CAPD overdag: continu ambulante peritoneale dialyse. vier spoelingen per dag op vaste tijdstippen.
  • APD ’s nachts: automatische peritoneale dialyse, terwijl de patiënt slaapt gedurende 8 à 12 u via een dialyse toestel.

Daarnaast werd de vergoeding vastgelegd die de verplaatsing van de thuisverpleegkundige en de verpleegkundige assistentie aan huis regelt, specifiek voor peritoneale dialyse en hemodialyse aan huis.

Honoraria en forfaitaire tegemoetkomingen

De overeenkomst bepaalt de voorwaarden voor de tegemoetkoming van geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten voor de behandeling van patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Hierbij wordt rekening gehouden met de verschillende dialysevormen (incluis de pediatrische peritoneale dialyse) en de daarbij horende tegemoetkoming voor ziekenhuizen en artsen.

Wat betreft chronische peritoneale dialyse thuis, kan een honorarium “chronisch – low care – peritoneale dialyse thuis” aangerekend worden van 48,49 euro per dag. Voor kinderen jonger dan negentien jaar valt deze verstrekking onder “pediatrische peritoneale dialyse”. Voor de forfaitaire tegemoetkomingen gaat het als volgt: er is voor plus- en min-19-jarigen een tegemoetkoming van 104,10 euro per dag, voor elke dag waarop een peritoneale dialyse wordt uitgevoerd bij een patiënt tijdens een periode van ziekenhuisverpleging. De verplaatsing van de thuisverpleegkundige en verpleegkundige assistentie aan huis bedraagt 31,59 euro voor peritoneale dialyse en 57,91 euro voor thuishemodialyse met assistentie.

Wat doet de thuisverpleegkundige?

Het verzorgen van een peritoneale dialysekatheter is de levenslijn van een thuisdialysepatiënt. Assistentie door de thuisverpleegkundige is nodig. In samenspraak met het ziekenhuis worden thuisverpleegkundigen ingeschakeld.

Inbegrepen in deze vergoeding zijn:

  • het aan- en afsluiten van de patiënt
  • het opbouwen en afbreken van de cycler
  • het uitvoeren van een manuele wisseling
  • het toezicht houden bij het opbouwen van een cycler of het uitvoeren van een manuele wisseling
  • de evaluatie en meting van gewicht, bloeddruk en vochtbalans
  • de manuele spoeling (indien van toepassing)
  • het intra-peritoneaal toedienen van medicatie (indien van toepassing)

In afwachting van een analyse van de kostenstructuur van nierfunctievervangende verstrekkingen, dekken de tegemoetkomingen enkele belangrijke kosten. In de thuiscontext gaat het dan om:

  • de afschrijving van uitrustingskosten voor noodzakelijke aanpassingswerken aan de woning. Zoals water en elektriciteit, telefoon, en het installeren, onderhouden, herstellen of aanpassen van de dialyse-eenheid. De infrastructuurwerken vallen niet ten laste van het ziekenhuis. De nodige afkoppelingen van water en elektriciteit om thuisdialyse mogelijk te maken wel.
  • de kostprijs van het dialysaat en het gebruik van de pomp, indien van toepassing.
  • de bijkomende kosten die dialyse thuis met zich meebrengt, zoals een verhoogd gebruik van water, elektriciteit en telefoon. Voor peritoneale dialyse bedraagt dat 0,63 euro per dag voor de patiënt.

De vraag welke zorg men mag aanrekenen voor de ingang van de peritoneale dialyse katheter, is voorgelegd via de JAG aan de technische commissie verpleegkunde (TCV), om te bekijken of deze dan wel of niet onder stomazorg valt.

[1] Overeenkomst met ziekenhuis «NOM» betreffende de financiering van dialyse, 04/01/2022.


Casus ethiek: patiënt in de huisartsenwachtpost

Een huisartsenwachtpost beoogt verlening van dringende medische hulp (gegronde hulpvraag). Elke streek in Vlaanderen heeft een huisartsenwachtpost om ’s avonds, ’s nachts, in het weekend en op feestdagen de dringende eerstelijnszorg te verzekeren. De organisatie is afhankelijk van onder meer de grootte van de regio. De huisartsen nemen via een beurtrol de zorg op zich. In principe wordt er gewerkt op afspraak.

Alle oproepen komen binnen bij het onthaal en worden daar geregistreerd. Daar zijn drie mogelijkheden:

  1. Urgente hulpvraag: er wordt meteen doorgeschakeld naar de (triage)arts.
  2. Semi-urgent: oproeper krijgt een afspraak.
  3. Minder acuut probleem: arts belt terug om telefonisch advies te geven of geeft de oproeper een afspraak.

Wie is betrokken bij de casus?

De patiënt zelf, de huisartsen van wacht, de huisarts van de patiënt, de familie, de coördinator van de administratieve staf, het administratief personeel van de wachtpost

Wat is er gebeurd?

De patiënt vraagt herhaaldelijk telefonisch advies of een huisbezoek. Er zit geen systematiek in de oproepen. Soms volgen ze elkaar snel op, tot zes keer per shift. De oproeper heeft probleem X, waarvoor onderhoudsmedicatie is voorgeschreven. De patiënt controleert regelmatig zelf parameter X waardoor de stress bij hem/haar toeneemt door een eigen interpretatie. Dit veroorzaakt ook een toename van angst. Dit is al een erg lang aanslepend probleem.

Hoe gaan we hier mee om?

Er zijn verschillende visies over de hulpvraag en het aanslepende probleem bij collega’s van het onthaal en bij de artsen.

Knelpunt

  • Wat is in dit geval goede zorg?
  • Hoe verzoen je het verschillende perspectief van zorgverleners en patiënt?

Inventaris vragenronde

  • Is er noodzaak om zo vaak te bellen? In het verleden zijn er al opnames geweest en kreeg de patiënt begeleiding, maar het probleem blijft zich voordoen.
  • Zijn er al suggesties aangebracht om de situatie te verbeteren? Het probleem is al herhaaldelijk aangekaart en er werd gezocht naar andere manieren om de patiënt te benaderen.
  • Wat is de positie van de eigen huisarts? Onbekend
  • Is er mogelijkheid om actief met eigen huisarts samen te zitten? Onbekend
  • Hoe reageert de eigen huisarts op de verslagen van de wachtpost? Onbekend
  • Hoe is het met de leefsituatie van de patiënt? De persoon woont thuis, je hoort tijdens telefoongesprekken familie op de achtergrond zeggen: “Je moet niet bellen.”
  • Elk telefonisch consult kost 2 euro.
  • Hoe gaat het met huisbezoeken? Vragen van professionals naar huisbezoeken worden altijd gehonoreerd. Vragen van privépersonen voor een huisbezoek worden eerst door de (triage)arts beoordeeld.
  • Wat doe je zelf? Extra vragen stellen of wat afleiden?
  • Wat is de reactie van het administratief personeel? Diverse reacties
  • Wat is de reactie van de patiënt? Die neemt soms de oproep van de triagearts niet op. Dit wordt ook geregistreerd.
  • Zijn er afspraken gemaakt? Onbekend
  • Hoe reageert het bestuursorgaan? Zij zijn op de hoogte van het aanslepende probleem en het werd al herhaaldelijk besproken.

Deze casus huisartsenwachtpost van 13 maart 2023 is uitgewerkt door de werkgroep praktische ethiek van NETWERK VERPLEEGKUNDE.


Mobiele ploegen voor psychologische hulp aan huis

Covid schudde de hele samenleving door elkaar. Ook in de geestelijke gezondheidszorg zijn de effecten van de pandemie zeer duidelijk voelbaar. In het noordwesten van onze Belgische hoofdstad werd daarom een mobiele equipe in het leven geroepen. Mobiwest biedt zo psychiatrische zorgen binnen de thuissituatie aan kwetsbare personen vanaf 18 jaar.

Het initiatief voor Mobiwest startte eigenlijk al in oktober 2020. Toen dienden vijf centra voor geestelijke gezondheidszorg, samen met de Brusselse Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie, de Franstalige Gemeenschapscommissie en het geestelijke gezondheid netwerk Norwest een projectvoorstel in om psychologische bijstand te bieden aan volwassen in het noordwesten van Brussel. “Deze verschillende partners kwamen samen om Mobiwest vorm te geven. Zo ontvingen we de nodige subsidies om het project te financieren”, vertelt Jessica Braquenier, coördinator van Mobiwest. “We startten in 2020 met twee psychosociale medewerkers en een psychiater. Vandaag telt de organisatie elf mensen, waaronder ook verpleegkundigen. We zijn dus sterk gegroeid.”

Op Brussels grondgebied werken vier mobiele teams. Mobiwest is als enige actief in het noordwesten van de hoofdstad. Ze doen de gemeenten Laken, Sint-Agatha-Berchem, Ganshoren, Koekelberg, Jette, Neder-over-Heembeek en een deel van Molenbeek aan. Mobiwest speelt flexibel in op de vragen van zorgvragers. Soms gaan ze één à twee keer per week langs, maar vaak ook maar één keer om de drie weken. Alles hangt af van wat de zorgvrager wil en nodig heeft.

Toegankelijke GGZ

Het doel van Mobiwest is de toegankelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg verbeteren. Dit kaderde in het Relanceplan Covid van de regering. “Door COVID-19 ontvingen we ook meer financiering”, licht Jessica toe. “En dat is logisch, want je zag meer problemen van mensen die hun werk kwijt raakten, die vaak thuis zaten en troost vonden in alcohol of die zeer eenzaam waren. Niet alleen de risico’s op psychologische aandoeningen werd groter. Er was een bredere context van gezondheid en sociale en economische problemen die vroegen om preventieve, laagdrempelige gemeenschapszorg en een versterkte extramurale mobiliteit.”

Mobiwest richt zich voornamelijk op volwassenen, vanaf 18 jaar tot en met 65-plussers. Het zijn personen die psychologische, sociale of emotionele problemen ondervinden. “Die problemen bevinden zich in een zeer breed spectrum. Van depressies tot psychoses”, zegt Jessica. “Personen die bij ons komen, hebben vaak nog geen diagnose en hoeven zich daar bij ons ook niet aan te verwachten. Daar focussen andere hulpverleners op. We willen in de eerste plaats met Mobiwest heel laagdrempelig zijn voor kwetsbare mensen om zo de zorg beter te integreren in de maatschappij.”

Meerwaarde van thuisomgeving

Het verschil maakt Mobiwest door mensen te helpen hun leven opnieuw in handen te nemen en dagelijkse taken opnieuw uit te voeren. “We begeleiden hen op lange termijn en steeds vanuit de thuissituatie. Al ligt dat bij sommigen wat moeilijker. Dan gaan we eventueel samen een wandeling maken of boodschappen doen. Al is het een feit dat wanneer we hun thuisomgeving leren kennen, dit absoluut een meerwaarde is. Je ziet hoe personen leven en welke factoren eventueel nog meespelen in hun problemen. Zo bouwen we iets op en we nemen daar uitgebreid de tijd voor. We zullen ook nooit iets in hun plaats doen, maar hen wel in contact brengen met de juiste professionals, ook in de zorg. Zo organiseren we ook dat een thuisverpleegkundige langs komt, als dat nodig is. Op die manier verlagen we niet enkel de drempel tot psychologische bijstond, maar ook tot andere zorgberoepen.”


Thuiszorg van psychiatrische patiënte

STAP 1: CASUS

Joke heeft als thuisverpleegkundige een jonge psychiatrische patiënte die veel aandacht van de thuisverpleegkundigen vraagt. De patiënte leeft op bij het krijgen van aandacht. Ze is goed gekend bij de verschillende huisartsen in de regio. Geeft een arts niet de nodige medicatie, dan stapt ze naar een andere arts. Joke gaat twee keer per week langs voor een toilet en zet één keer per week de medicatie klaar.

Er is een afsprakenblad opgemaakt en Joke of de verpleegkundige die van dienst is zet enkel de medicatie klaar die op het afsprakenblad staat. De rest van de medicatie wordt bewaard in een afgesloten beautycase. De verpleegkundigen maakten met de huisarts en de psychiater de afspraak dat enkel de medicatie die op het afsprakenblad vermeld staat, wordt klaargemaakt en gegeven.

De patiënte heeft naast de medicatie die op het afsprakenblad staat een doosje met medicatie die drie keer per dag zou moeten toegediend worden. Dit staat niet op het afsprakenblad. De patiënte beweert aan Joke dat de medicatie wel werd voorgeschreven en dat zij de medicatie moet innemen. De verpleegkundige belt naar de specialist-psychiater. Hij kent de medicatie niet en dus geeft de verpleegkundige het ook niet. De patiënte beschuldigt de verpleegkundige, er vloeien tranen.

Van haar kant belt de patiënte bijna wekelijks naar het secretariaat van de thuiszorgdienst waarbij ze de verpleegkundige ervan beschuldigt dat er geen medicatie werd klaargezet, wat uiteraard niet klopt. Ook in het dagelijkse contact met de patiënte zijn er problemen. Het klaarzetten van de medicatie voor de hele week neemt een vol uur in beslag omdat de verpleegkundige steeds door de patiënte wordt onderbroken. Zowel de verpleegkundigen als de hoofdverpleegkundigen van de thuiszorgdienst weten niet meer hoe deze situatie aan te pakken.

STAP 2: DILEMMA’S

Voor een zorgverlener is een dilemma een situatie waarbij zij of hij wordt geconfronteerd met twee mogelijke oplossingen die met elkaar niet de verzoenen vallen, dus elkaar volstrekt uitsluiten.

Voor Joke en met uitbreiding haar collega’s stellen zich vier dilemma’s.

  1. Enerzijds de onredelijke tijdspanne die Joke moet steken in het klaarzetten van de medicatie, anderzijds haar andere patiënten die wachten.
  2. Enerzijds het respecteren van de procedure en de afspraken over medicatie, opgesteld door de psychiater, anderzijds het respect voor het voorschrift van andere psychiaters.
  3. Enerzijds het respect voor de eigen beroepsdeontologie, anderzijds de eigen gevoelens van irritatie en soms afkeer.
  4. Enerzijds het respect voor de afgesproken procedure, anderzijds de hiërarchie die door de patiënte wordt aangesproken wanneer het niet verloopt zoals zij het wenst.

STAP 3: OPLOSSINGEN

Eens de dilemma’s in kaart gebracht gaan we op zoek naar oplossingen. Telkenmale gaan we elk dilemma hernemen, maar niet vanuit het perspectief van Joke en haar collega’s, maar vanuit patiënten-perspectief. We doen dit onder vraagvorm:

Hoe gaan we vanuit het perspectief van de patiënte, ertoe komen om

  1. De verpleegkundige handeling toch met het gedrag van de patiënte te verzoenen.
  2. Het respecteren van de afsprakenlijst toch met de vraag naar bijkomende medicatie te verzoenen.
  3. De deontologie met het geven van aandacht te verzoenen: frustratie en irritatie kunnen op dat moment worden vermeden.
  4. Het respecteren van de procedure met de klachten naar de thuiszorgdienst te verzoenen.

Als antwoord op deze vragen werden de volgende oplossingen naar voor gebracht

  1. Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige in alle rust de medicatie kon klaarzetten zodat er ook geen tijd verloren ging nam de patiënte gedurende deze tijd haar douche. Er werden met de familie afspraken gemaakt om op bepaalde momenten langs te komen en met de patiënte een wandeling te maken zodat de verpleegkundige in alle rust haar werk kon doen.
  2. Met de patiënte werd afgesproken dat zij, bij een bezoek aan een andere arts, ook haar afsprakenblad meenam zodat deze de bijkomende medicatie kon noteren.

In het geval dat er zich toch problemen voordeden werd de referentiepsychiater gecontacteerd die dan op zijn beurt zijn collega kon contacteren voor verificatie.

  1. Aandacht voor de patiënten hoort deontologisch nu eenmaal ook bij de zorg. Deze aandacht werd dan ook gegeven onder de vorm van een apart gesprek waarbij de verpleegkundige beschikbaar was voor de vragen en bekommernissen van de patiënte.
  2. Met de thuiszorgdienst werd afgesproken dat het secretariaat niet meer de hoofdverpleegkundige door verbond zodat Joke of haar collega alle beslissingsbevoegdheid behielden.

Deze oplossingen werden door Joke en haar collega’s in de praktijk gebracht en dit met voldoening van zowel de patiënte, de verpleegkundigen, de familie, de dienst als de psychiater.

Werkgroep Praktische Ethiek


Meer financiering van het RIZIV voor de thuisverpleging

De begroting van het RIZIV voorziet voor 2022 ruim 36 miljard euro voor de zorgsector. Zo’n 1,92 miljard euro daarvan gaat naar de thuisverpleegkundige zorg. Een stijging ten opzichte van de 1,83 miljard euro uit het budget van 2021. Toch is het een logische evolutie, want de vraag naar verpleegkundige zorg in de thuissituatie stijgt. Hendrik Van Gansbeke, algemeen coördinator van het Wit-Gele Kruis van Vlaanderen en vertegenwoordiger van verpleegkundigen binnen het RIZIV, gidst ons door de belangrijkste veranderingen voor thuisverpleegkundigen.

De stijging van het budget voor 2022 is niet zo vreemd. Die volgt de gebruikelijke trendanalyses en de verwachte groei van de sector thuisverpleging. Eind 2020 merkte de thuisverpleging een stijging van het aantal patiënten en een toename van de zorgzwaarte op en dat zette zich in de eerste helft van 2021 verder. Die verhoogde vraag naar en complexiteit van thuisverpleegkundige zorg brengt ook extra budget met zich mee. Toch is nog niet alles rozengeur en maneschijn. “De nomenclatuur en de waardering per prestatie blijven op zich gelijk”, zegt Hendrik Van Gansbeke. “Er is vanaf 1 januari 2022 wel een lineaire indexering van de honoraria van 0,79 procent. Dat is lager dan wat de sector in de dagelijkse realiteit meemaakt. De levensduurte ligt hoger, in september 2021 was er een loonindexering van 2 procent en vanaf februari 2022 komt daar nog eens 2 procent bij. Daarmee zien we een soort vertraging in de waardering van de honoraria van thuisverpleegkundigen.”

Diabeteseducatoren in de thuisverpleging

Geen nieuwe nomenclatuur dus, wel ruimte voor nieuwe initiatieven binnen de zorg door de groeinorm van 2,5 procent. Dat is 1 procent meer tegenover vorige legislatuur. Daarvan gaat een deel naar maatregelen voor betere en preventieve tandzorg, maar ook naar de algemene financiële toegankelijkheid van zorg met een verlaging van de voorwaarden voor de maximumfactuur. De thuisverpleegkunde is hier ook niet vergeten. “Onder meer voor de verpleegkundige diabeteseducatoren zal het een en ander veranderen met de herziening van de zorgtrajecten diabetes. Het NVKVV en NPTV haalden al aan in een visienota in 2020 dat de verpleegkundige diabeteseducator vaak ondergewaardeerd wordt en het administratief zeer moeilijk heeft”, licht Hendrik toe. “Bij de opstart van een zorgtraject moet de educator vier handtekeningen hebben om het zorgtraject contractueel te kunnen starten: van de diabetoloog, de huisarts, de patiënt en de educator zelf. Als de diabeteseducator te vroeg start met de educaties binnen het zorgtraject, kan hij vaak zijn prestaties niet aanrekenen omdat de administratie niet tijdig in orde komt. Op initiatief van de mutualiteiten zal nu een overgangsperiode van drie maanden voorzien worden om het papierwerk in orde te brengen terwijl de diabeteseducaties al opgestart kunnen worden. Zo wordt dit probleem toch opgelost.” De sector hoopt dat met de extra middelen in het budget 2022 er ook iets kan gedaan worden aan de financiële waardering van het werk van de verpleegkundige diabeteseducator. De inspanningen die geleverd worden en de verantwoordelijk die ze opnemen zijn ruimer dan aanvankelijk ingeschat.

Remgeld voor thuisverpleegkundigen?

Er liggen plannen op tafel om patiënten die bij de huisarts of tandarts langsgaan enkel nog het remgeld van 3,5 of 4 euro te laten betalen voor een consultatie, bij het verder uitrollen van het zogenoemde derde-betalerssysteem. Ook voor thuisverpleegkundigen werd de vraag gesteld. “Maar dat onderwerp ligt in de sector niet prominent op tafel”, zegt Hendrik Van Gansbeke. “Al zijn we het er mee eens dat de thuisverpleging niet anders behandeld moet worden dan andere zorgdisciplines. Het derde-betalerssysteem is al van toepassing voor de thuisverpleging. Patiënten krijgen haast nooit een factuur, behalve voor handelingen die niet in de nomenclatuur staan. Dat maakt de thuisverpleegkunde al zeer toegankelijk. Toch is er een chronische onderwaardering van de thuisverpleging. Daar komt nog de grote schaarste aan thuisverpleegkundigen en de stijgende werkdruk bij. Misschien moeten we op termijn inderdaad overgaan tot het innen van remgeld om tot een volwaardige financiële waardering van het beroep te komen. Vandaag is er een zeer grote kloof tussen de uitbetaalde lonen en de effectieve kosten. Voor thuisverpleegkundigen in loondienst betekent dat verstandig omgaan met subsidies en alternatieve middelen, voor zelfstandig thuisverpleegkundigen betekent dat meer prestaties per dag om iets analoog te verdienen ten opzichte van de kosten die er tegenover staan. Een situatie die haast niet vol te houden is.”

Wat met de coronamaatregelen?

Tijdens de pandemie waren verpleegkundigen niet meer verplicht per bezoek de e-ID’s van de patiënten in te lezen. Dat zal weldra weer genormaliseerd en verplicht gemaakt worden. De extra vergoedingen die er kwamen voor de aankoop van materiaal en persoonlijke beschermingsmiddelen zijn in volle gang. Die verlopen vanaf september 2020 via een generiek systeem voor de volledige gezondheidszorg. “Al zijn er enkele problemen opgedoken tussen de verwachte schattingen en de effectieve terugbetalingen die moeten gebeuren”, licht Hendrik Van Gansbeke toe. “De vooropgestelde hypotheses in de telling van de patiënten contacten of bezoeken strookten niet met de realiteit waardoor er hier en daar verschillen op zitten. In de  werkgroep van het RIZIV met de administratie en  de mutualiteiten pleiten we als vertegenwoordigers van de thuisverpleegkundigen hier voor meer transparantie en communicatie. De voorbereidingen voor de betalingen voor de periode december 2020 – juni 2021 zijn aan de gang en er is naar verluidt een verlening voor de periode van juli 2021 tot vandaag of het einde van de coronapandemie in voorbereiding. Verwacht wordt dat nieuwe vergoedingen beperkter zullen zijn naarmate de crisis langer aanhoudt.”

Vooruit kijken naar 2023

Verder staat in het budget nog de nieuwe nomenclatuur voor wondzorg, die halverwege 2022 in voege gaat, en wil de sector ook negatieve druktherapie in de wondzorg bij patiënten thuis aan de nomenclatuur toegevoegd zien. Er komen ook betere en verregaande afspraken in verband met thuishospitalisaties, zeker voor antibioticatherapie en oncologische behandelingen onder de vorm van infuustherapie. Verpleegkundigen zullen extra vergoed worden voor het extra coördinatiewerk en de afstemming met het ziekenhuis en de huisarts hiervoor.

“We bereiden ook actief het budget van 2023 voor, waarin we onder meer het proactief opvolgingsbezoek willen opnemen”, zegt Hendrik. “Dat past volledig binnen de preventieve aanpak die we binnen een geïntegreerde gezondheidszorg moeten hanteren. Net zoals het principe van subsidiariteit, dat zich uit in het stimuleren van zelfzorg, het organiseren en begeleiden van mantelzorg en de multidisciplinaire samenwerkingen met andere zorgprofessionals voor de patiënten in de thuisverpleging. Daarbinnen past ook het werk voor het bedenken en ontwikkelen van een nieuwe financiering voor de thuisverpleging in 2022 waar ketenzorg een belangrijke plaats inneemt. Zo zetten we steeds meer in op geïntegreerd, transversaal en over de disciplines heen samenwerken.”


Op weg naar telemonitoring in de thuisverpleging?

Televerstrekkingen wonnen tijdens de coronacrisis aan belangstelling. En dat opende de weg naar innovaties in de zorgsector. Zo werden projecten opgezet om covidpatiënten op te volgen via teleconsult, om de druk op de ziekenhuizen te verlichten. Of dit ook de weg opent naar een bredere toepassing van teleconsults in de thuisverpleegkunde is nog maar de vraag. “Het RIZIV is iedere sector aan het bevragen”, zegt Els Bulteel, directeur zorgverleners bij ZorgConnect en lid van de werkgroep thuisverpleegkundigen van het NVKVV.

“Een huisbezoek van een thuisverpleegkundige is altijd een meerwaarde”, zegt Els Bulteel. “Het is voor ons bijna niet haalbaar om over te schakelen op teleconsultaties. Voor diabeteseducatoren kan het eventueel wel. Zij kunnen hun educaties over de pathologie en over omgaan met diabetes in het dagelijks leven wel digitaal laten plaatsvinden. Al is het tijdens zo’n educatie ook nuttig om de thuissituatie van een zorgvrager in te schatten en dat lukt niet altijd via een scherm.”

Het RIZIV bevraagt momenteel iedere zorgsector naar de haalbaarheid en toepassing van televerstrekkingen. “Het consensus voor de thuisverpleging zou daar zijn dat we het niet standaard toepassingen omdat het gewoon niet haalbaar is. Er zijn heel wat verstrekkingen die je als thuisverpleegkundige niet van op afstand kan uitvoeren, zoals inspuitingen toedienen, medicatie klaarzetten, infuustherapie, … Toch staan we er voor open om de mogelijkheid steeds in vraag te stellen bij een nieuwe nomenclatuur, zoals voor de nieuwe nomenclatuur rond wondzorg en de nomenclatuur voor proactieve opvolging het geval is”, zegt Els nog.

Thuisopvolging tijdens derde golf

Een van de projecten waar telemonitoring werd toegepast, is in de opvolging van covidpatiënten in Aalst sinds maart 2021. Thuiszorgorganisatie i-mens en koepelorganisatie voor zelfstandig thuisverpleegkundigen Mederi werkten hier aan mee, net zoals de Z-plus, technologieleverancier Remedus, huisartsenkring Aalst en het OLV en ASZ ziekenhuis.

Besmette patiënten kregen een thermometer en saturatiemeter mee naar huis en registreren hun parameters op een multidisciplinair platform. Bij de opstart kwam steeds een thuisverpleegkundige langs, die eventueel de patiënt ook dagelijks kon bijstaan in het registeren van die parameters. Verpleegkundigen van zorgcentrale Z-plus volgden de waarden op en grepen in bij een noodgeval of wanneer bijsturing door een arts nodig was. Zo werd de patiënt enerzijds enkel naar het ziekenhuis doorverwezen wanneer het echt nodig was. Anderzijds kon een opgenomen patiënt het ziekenhuis vroeger verlaten om van thuis verder opgevolgd te worden. Het project toonde tijdens de derde covidgolf aan dat patiënten gemiddeld 2,5 dagen vroeger naar huis konden, in veilige omstandigheden.

104 patiënten

Sinds maart 2021werden via dit project 104 covidpatiënten opgevolgd aan de hand van teleconsults. Dat aantal is intussen gestegen door de vierde golf. “Een goede zaak”, vindt Karin Van Mossevelde, algemeen directeur van i-mens. “Het verlicht de druk op de covidafdelingen. Maar er zijn nog andere zorgnoden. Ook de huisartsen worden overspoeld. Door hen tools aan te reiken om bepaalde patiënten op afstand op te volgen, komt meer ruimte vrij voor de gewone zorg.”

Ingrid Redant is thuisverpleegkundige en praktijkmentor bij i-mens. Zo heeft ze een brede blik over de praktische kant van het proefproject. De eerste ongerustheden over het nieuwe systeem waar ze mee moesten werken, werden al snel weggenomen toen het programma zeer intuïtief en makkelijk aan te leren bleek. “Ik ging zelf ook langs bij patiënten”, vertelt Ingrid. “Zij waren meestal nog heel vermoeid, maar wel in een goede gezondheidstoestand. De jongere patiënten namen hun parameters zelf op. Daar volstond een opstartgesprek waarin het project werd uitgelegd, wat je moest meten en hoe je dat moest doen, waar je terecht kon bij problemen, … De oudere patiënten hadden vaak geen smartphone of tablet, daar gingen we dan twee of drie keer per dag langs om de parameters op te nemen en door te sturen. Algemeen merkte ik dat mensen wel blij waren om weg te zijn uit het ziekenhuis. ‘Nergens beter dan thuis’, vonden ze. Ze hadden ook veel vertrouwen in de opvolging door de zorgcentrale Z-plus. Het is net in die opvolging dat telemonitoring misschien ook bij andere aandoeningen, zoals hartfalen of diabetes, een meerwaarde kan zijn. Je kan korter op de bal spelen terwijl de patiënt autonomer wordt en geen nieuwe consultaties hoeft af te wachten bij eventuele problemen. Al mag de computer het nooit van ons overnemen.”