Zijn individuele interventies door gespecialiseerde borstkankerverpleegkundigen (SBCN) effectief om vrouwen te ondersteunen in de impact van borstkanker op hun levenskwaliteit?

in samenwerking met CEBAM, Cochrane Belgium

Context

Borstkanker is wereldwijd de meest voorkomende ziekte bij vrouwen. Deze aandoening heeft inmiddels een goede kans op overleving, maar leidt tot specifieke mentale, emotionele en sociale noden. SBCN leren de patiënten kennen van bij de diagnose en begeleiden hen doorheen hun proces. Ze voorzien informatie, bieden emotionele ondersteuning afgestemd op de individuele noden en zorgen voor continuïteit.

Selectiecriteria voor studies

De review includeerde experimentele studies (tot juni 2020) over psychosociale interventies door SBCN bij vrouwen met borstkanker. Belangrijkste uitkomstmaten waren levenskwaliteit, angst, depressie en tevredenheid.

Samenvatting resultaten

Deze Cochrane review³ is gebaseerd op veertien studies met 2.905 vrouwelijke borstkankerpatiënten. Hun leeftijd varieerde tussen 48 en 64 jaar. Acht studies vergeleken individuele zorg door SBCN met standaardzorg. Na individuele zorg was zowel de algemene als de kankerspecifieke levenskwaliteit tussen 9 weken en 18 maanden gelijk aan of iets beter. Angst en depressie namen licht af. Tevredenheid met de zorg, gemeten in twee studies, was hoog in één studie en even hoog als de controlegroep in de tweede (alle uitkomsten lage zekerheid).

Vijf studies vergeleken de gespecialiseerde zorg met een andere vorm van ondersteuning. Dit bewijs heeft een zeer lage zekerheid en dus weten we niet of interventies door SBCN alleen beter zijn dan een combinatie met ondersteuning door derden (vrijwilligers, psychologen).

Twaalf studies bestudeerden het effect van telefonische opvolging door SBCN. Er is waarschijnlijk geen verschil tegenover de standaardzorg in levenskwaliteit, psychologische afwijkingen, gevoelens van controle, emotioneel functioneren of angst (matige zekerheid). De tevredenheid met deze telefonische opvolging na 1 tot 5 jaren was even hoog of hoger dan met standaard zorg.

Conclusie

Individuele interventies door gespecialiseerde borstkankerverpleegkundigen kunnen leiden tot vergelijkbare of misschien betere psychosociale ondersteuning van vrouwen met borstkanker, maar de zekerheid van bewijs is laag.

Implicaties voor de praktijk

De functie van deze gespecialiseerde verpleegkundigen is volop in ontwikkeling. Het is daarom nuttig om de rol van deze verpleegkundige en hun aandeel in elk team helder te omschrijven. Dit kan helpen om hun ervaring efficiënt in de praktijk om te zetten, en bovendien op die manier bijdragen aan het onderbouwen van bijkomend onderzoek.

Referenties

¹ Center for Evidence-Based Medicine (CEBAM), Cochrane Belgium, Belgian Interuniversity Collaboration for Evidence-based Practice (BICEP): a Joanna Briggs affiliated Center

² Karel De Grote Hogeschool Antwerpen

³  Brown  T, Cruickshank  S, Noblet  M. Specialist breast care nurses for support of women with breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 2. Art. No.: CD005634. DOI: 10.1002/14651858.CD005634.pub3. Accessed 23 June 2021.

Raadpleeg de volledige tekst van deze Cochrane review via de Cebam Digital Library for Health (www.cebam.be/nl/cdlh of www.cebam.be/fr/cdlh).

Evidence based practice-bronnen opzoeken vereist oefening en een goede vraagstelling. In de JBI Corner beantwoorden we klinische vragen van lezers met behulp van de JBI database. Deze database bevat aanbevelingen gebaseerd op het beste wetenschappelijke bewijs. JBI hanteert standaard categorieën voor aanbevelingen (sterk of zwak) en niveaus van evidentie (level 1 tot 5).

Onderzoeksvraag

Hoeveel CC mag je in de cuff van een blaassonde spuiten?

JBI suggereert goed na te denken over de keuze van katheter om letsel, irritatie en discomfort bij de patiënt tegen te gaan¹. Deze keuze dient men goed te documenteren (GRAAD B, zie kader). Evidentie toont aan dat een smallere katheter met een 10ml ballon de kans op letsels in de urethra of residu in de blaas verkleint. (Level 1)²

Waar is dit op gebaseerd?

De algemene aanbeveling is onderbouwd door één praktijkrichtlijn. De graad van aanbeveling is ‘zwak’, GRAAD B (zie kader). De evidentie om smallere katheters te gebruiken is van level 1, in dit geval een nationale op evidentie gebaseerde richtlijn.

Onze bemerkingen en suggesties bij deze vraag

In de evidentie uit de JBI database zijn katheters met een ballon van 10 ml^3,4 de standaardkeuze. De gebruikte richtlijn legt uit dat bredere sondes soms gebruikt worden bij patiënten na uitgebreide urologische chirurgie.

Het woord discomfort uit deze raadgeving kan worden geïnterpreteerd als pijn. Indien patiënten pijn ervaren ondanks een juiste locatie, kan het een beetje aflaten op voorwaarde dat er geen lekkage optreedt. Zo kan je wat verlichting bieden. Het documenteren van het type katheter en de inhoud is dan zeker belangrijk, zoals ook in de richtlijn wordt meegegeven.

De huidige vraag geeft geen duidelijkheid over kenmerken van de patiënt, de blaassonde en welke uitkomstmaat belangrijk is. Een algemene vraag leidt tot een algemeen antwoord. Het is aangeraden de vraag zo specifiek mogelijk te stellen. Om welke patiënten gaat het (is leeftijd of geslacht bijvoorbeeld belangrijk)? Gaat het ook om suprapubische sonden? Wat was de uitkomstmaat? Was dit gevaar op infectie of pijn of nog iets anders?

Hoe hebben we dit gevonden?

We zochten in de JBI databank door middel van de ‘advanced search’ tab. Daar vulden we ‘urinary catheter AND bladder AND balloon’ in het veld in waardoor we zes resultaten kregen. Eén daarvan betrof intermittent sonderen en eentje ging over suprapubische sonden. Die twee publicaties bekeken we niet. Bleven over: één recommended practice, één evidence summary en twee systematic reviews. Doorlezen van de overgebleven teksten brengt ons bij de gebruikte recommended practice van Pamaiahgari.¹

Wanneer we ‘Bladder AND Balloon’ weg laten, krijgen we 37 resultaten. Ook hier screenen we eerst op titel om niet-relevante publicaties te verwijderen. De twee andere recommended practices blijven nu ook mee over. ^2,3

Bronnen:

1. Pamaiahgari, Priyanka. URINARY CATHETERIZATION (SHORT-TERM): SAFE AND EFFECTIVE USE. (2021). Retrieved from http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=jbi&NEWS=N&AN=JBI14394.
2. https://ospguides.ovid.com/OSPguides/jbidb.htm. Geraadpleegd op 2/07/2021.
3. URINARY CATHETERIZATION: MALE. (2021). Retrieved from http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=jbi&NEWS=N&AN=JBI1800.
4. URINARY CATHETERIZATION: FEMALE. (2021). Retrieved from http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=jbi&NEWS=N&AN=JBI1799.

in samenwerking met Gezondheid en Wetenschap.

In het nieuws

Jaarlijks gaan in België 180 miljoen doosjes montelukast (merknaam Singulair®) naar patiënten met astmaklachten, een vierde daarvan naar kinderen jonger dan 18 jaar. Ondanks waarschuwingen van de overheid, weten weinig artsen dat montelukast slaapstoornissen, agressie, nachtmerries, depressiviteit tot zelfs zelfmoordgedachten kan veroorzaken.

Waar komt dit nieuws vandaan?

Montelukast, ook verkocht onder de merknaam Singulair®, werd in 1997 gelanceerd als middel tegen astma. Het is de enige molecule uit de klasse leukotrieenreceptorantagonisten die in België op de markt is. Deze molecule ontspant spiercelletjes in de wand van de luchtwegen, waardoor de luchtwegen ontspannen en verwijden. Dat kan interessant zijn voor mensen met astma bij wie de luchtwegen tijdens een aanval sterk kunnen vernauwen. Montelukast wordt veel voorgeschreven als onderhoudsbehandeling bij astma.

Dat kinderen montelukast zo vaak krijgen voorgeschreven, heeft onder andere te maken met de toedieningsvorm: het middel bestaat in pilvorm, zelfs in kauwtabletjes. Dat maakt het heel wat eenvoudiger in gebruik dan de zogenaamde inhalatiemedicijnen, die je moet inademen. Toen het product op de markt kwam, had men nog geen idee dat montelukast psychiatrische nevenwerkingen kon uitlokken, zoals gedragsveranderingen, slaapstoornissen, agressie, stemmingswisselingen, depressie en zelfs zelfdoding. Dat werd pas duidelijk door gevalsbesprekingen in het eerste decennium van deze eeuw.

Aangepaste bijsluiter in Verenigde Staten

In 2008 vroeg de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit (FDA) alle studieresultaten op van montelukast en bevestigde men het verband met deze psychiatrische nevenwerkingen. De bijsluiter werd meteen aangepast. Naarmate er meer aandacht kwam, werd duidelijk dat deze ongewenste effecten veel vaker voorkomen dan eerst gedacht. Zo werden in de Verenigde Staten al een 80-tal zelfdodingen in verband gebracht met montelukast.

De Belgische geneesmiddelenautoriteit (FAGG) stuurde in 2020 een omzendbrief naar alle artsen met de vraag om patiënten steeds te informeren over deze nevenwerkingen wanneer ze montelukast voorschrijven. Cebam, het Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine, en Gezondheid en Wetenschap stelden vast dat weinig patiënten die dit middel gebruiken hiervan op de hoogte zijn, en brachten het nieuws in de media (1).

Bron

(1) M.Finoulst, P.Vankrunkelsven. Psychiatrische bijwerkingen van montelukast frequenter dan gedacht. Tijdchrift voor Geneeskunde en Gezondheidszorg, 2021, vol 7 (1/7/2021). DOI: 10.47671/TVG.77.21.121

Hoe moet je dit nieuws interpreteren?

Montelukast is helemaal geen eerstekeuzepreparaat voor de onderhoudsbehandeling van allergische astma. Dat blijkt uit verschillende Cochrane-reviews. Voor kinderen gaat de voorkeur naar lage doses inhalatiecorticoïden. Als die onvoldoende werken, zijn er nog andere medicijnen (langwerkende bèta-agonisten), maar geen montelukast. Voor een infectie van de kleine luchtwegen (bronchiolitis), hooikoorts en een piepende ademhaling wordt het zelfs afgeraden. De meeste overzichtsstudies maken duidelijk dat de werking van dit geneesmiddel beperkt is.

Uit een recente Turkse studie (december 2020), waarbij 128 kinderen gevolgd werden die montelukast kregen voorgeschreven, bleek dat 64% binnen de eerste weken psychiatrische symptomen ontwikkelde en een verminderde levenskwaliteit had. De symptomen verdwenen gelukkig snel nadat ze de behandeling stopzetten.

Verschillende bijsluiters

De Europese bijsluiters van montelukast en Singulair® maken melding van alle psychiatrische nevenwerkingen. De Amerikaanse bijsluiter is daarin veel duidelijker, door bovenaan een opvallende ‘black box warning’ (zie afbeelding) toe te voegen die meteen in het oog springt.

Tot slot: niet elke persoon die montelukast inneemt, krijgt deze nevenwerkingen, maar iedereen moet wel op de hoogte zijn van het bestaan ervan. Bij fenomenen als nachtmerries of prikkelbaarheid ga je immers niet spontaan het verband leggen met een medicijn dat je inneemt tegen astma.

Conclusie

Te weinig mensen met allergische astma die behandeld worden met montelukast (Singulair®) zijn op de hoogte van de mogelijke psychiatrische nevenwerkingen, die vrij ernstig kunnen zijn. Deze nevenwerkingen, die wel in de bijsluiter staan, komen volgens nieuw onderzoek veel vaker voor dan gedacht, althans bij kinderen en jongeren. Artsen die het middel voorschrijven, moeten hun patiënt hierover duidelijk informeren. Als patiënt zal je niet het verband leggen tussen je sombere stemming, prikkelbaarheid of nachtmerries enerzijds en je medicijn tegen astma anderzijds.

Referenties

1. Montelukast: risico op optreden van neuropsychiatrische bijwerkingen, versterking van de waarschuwingen. Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten, mei 2020.dhpc_montelukast_nl_-_website.pdf (fagg.be)
2. Montelukast: rappel van het risico van neuropsychiatrische ongewenste effecten. FOLIA PHARMACOTHERAPEUTICA DECEMBER 2019
3. De Boeck K, Bodart E, De Baets F et al. Montelukast voor de behandeling van kinderen met astma. Tijdschrift voor Geneeskunde 60, nr.11, 2004
4. Chauhan BF, Ben Salah R, Ducharme FM. Addition of anti‐leukotriene agents to inhaled corticosteroids in children with persistent asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD009585. DOI: 10.1002/14651858.CD009585.pub2
5. Brodlie M, Gupta A, Rodriguez‐Martinez CE, Castro‐Rodriguez JA, Ducharme FM, McKean MC. Leukotriene receptor antagonists as maintenance and intermittent therapy for episodic viral wheeze in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.: CD008202. DOI: 10.1002/14651858.CD008202.pub2.
6. Liu F, Ouyang J, Sharma AN, Liu S, Yang B, Xiong W, Xu R. Leukotriene inhibitors for bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD010636. DOI: 10.1002/14651858.CD010636.pub2.
7. Chang AB, Winter D, Acworth JP. Leukotriene receptor antagonist for prolonged non‐specific cough in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005602. DOI: 10.1002/14651858.CD005602.pub2.
8. Pike KC, Akhbari M, Kneale D, Harris KM. Interventions for autumn exacerbations of asthma in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 3. Art. No.: CD012393. DOI: 10.1002/14651858.CD012393.pub2.
9. Chauhan BF, Ducharme FM. Addition to inhaled corticosteroids of long‐acting beta₂‐agonists versus anti‐leukotrienes for chronic asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD003137. DOI: 10.1002/14651858.CD003137.pub5.
10. Bijl D. Montelukast en psychiatrische aandoeningen. Geneesmiddelen Bulletin 2009(49);nr.3, pag 32
11. Bayer A? Turktas I, Karagol H et al. Neuropsychiatric adverse drug reactions induced by montelukast impair the quality of life in children with astma. Journal of Asthma dec 2020. https://doi.org/10.1080/02770903.2020.1861626

Trudy Bekkering¹, Marleen Corremans^1,2

 Vraag

Zijn trainingen voor zorgverleners gericht op het herkennen en reageren op partnergeweld tegen vrouwen effectief?

Context

Partnergeweld omvat alle geweld (lichamelijk, emotioneel en seksueel) gepleegd door een huidige of ex-partner. Partnergeweld kan leiden tot lichamelijke en emotionele gezondheidsproblemen zoals bijvoorbeeld verwondingen, angst, depressie, traumatische stress disorder of ongewenste zwangerschappen. Vrouwen zijn vaker geneigd om zorgverleners te vertrouwen. Zorgverleners bevinden zich daarom in een goede positie om deze vrouwen te herkennen en steun te bieden.

Selectiecriteria voor studies

De review includeerde experimentele studies (tot juni 2020) die het effect van trainingen of educatie programma’s voor zorgverleners vergeleek met geen specifieke training.

Samenvatting resultaten

Deze Cochrane review³ is gebaseerd op 19 studies met 1662 zorgverleners of studenten. De studies varieerden sterk wat betreft de training, achterliggende pedagogische theorieën en follow-up tijd. De zekerheid van bewijs was laag tot zeer laag en de meeste uitkomstmaten waren zelf-rapportages. Bovendien bekeken de studies wel het effect op de zorgverlener maar niet het effect op de vrouwen zelf.

Trainingen verbeteren, na twaalf maanden, mogelijk de attitude van zorgverleners naar deze vrouwen (lage zekerheid). Trainingen kunnen ook een groot effect hebben op de kennis en op de bereidheid om te reageren, maar het bewijs is onzeker. Er is beperkt bewijs dat door bepaalde typen van trainingen hulpverleners partnergeweld iets beter herkennen en documenteren en de veiligheid van vrouwen evalueren, maar de bevindingen zijn inconsistent. Men vond geen of weinig effect op doorverwijzingen, maar het bewijs is onzeker. Het effect op de mentale gezondheid van de vrouwen is niet geëvalueerd en geen van de studies beschreef eventuele neveneffecten.

Conclusie

De bevindingen suggereren dat trainingen de attitude van zorgverleners tegenover partnergeweld kunnen verbeteren. Ook kunnen ze de kennis en de bereidheid tot reageren verbeteren, maar we zijn onzeker over dit bewijs.

Implicaties voor de praktijk

Hoewel er op dit moment beperkt bewijs is voor het effect van deze trainingen, is het waarschijnlijk dat ze in de praktijk meer positieve dan negatieve effecten opleveren. Dit komt overeen met de richtlijnen van de WHO over hoe zorgverleners best reageren op geweld tegen vrouwen.⁴

Noten

¹ Center for Evidence-Based Medicine (CEBAM), Cochrane Belgium, Belgian Interuniversity Collaboration for Evidence-based Practice (BICEP): a Joanna Briggs affiliated Center

² Karel De Grote Hogeschool Antwerpen

³  Kalra  N, Hooker  L, Reisenhofer  S et al. Training healthcare providers to respond to intimate partner violence against women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 5. Art. No.: CD012423. DOI: 10.1002/14651858.CD012423.pub2.

⁴ WHO. Caring for women subjected to violence: a WHO curriculum for training health-care providers; 2019. Available at www.who.int/reproductivehealth/publications/caring-for-women-subject-to-violence/en/.

Raadpleeg de volledige tekst van deze Cochrane review via de Cebam Digital Library for Health (www.cebam.be/nl/cdlh of www.cebam.be/fr/cdlh).

Anne-Catherine Vanhove^a,b, Koen Huysentruyt^c, Trudy Bekkering^a, Filip Cools^a,d, Marleen Corremans^a,e

Vraag

Wat is het effect van probiotica bij acute infectieuze diarree?

Context

Acute diarree heeft meestal een gunstig beloop, maar kan leiden tot ernstige dehydratie en zelfs overlijden. Probiotica zouden de natuurlijke darmbalans herstellen én de duur en intensiteit van de symptomen verlichten. Tien jaar geleden concludeerde een Cochrane review dat probiotica positieve effecten had bij diarree. Deze review werd geüpdatet met de nieuwste studies.

Selectiecriteria voor studies

Deze review includeerde studies die probiotica vergeleken met placebo of geen probiotica bij mensen met acute (bevestigde of vermoedelijke) infectieuze diarree.

Samenvatting van resultaten

De Cochrane review includeerde 82 studies met 12.127 deelnemers. Er was veel variatie in type probiotica en deelnemers (leeftijd, land waar studie plaatsvond, eerdere behandeling met antibiotica of zink, diarree al dan niet door het rotavirus). De resultaten varieerden sterk, maar dit was niet te verklaren door verschillen in probiotica of kenmerken van deelnemers. Wel lieten kleine studies vaker positieve effecten zien dan grote studies. Dit ligt mogelijk aan het feit dat studies met negatieve of neutrale effecten minder makkelijk worden gepubliceerd. Dit vertekent conclusies van reviews.

Daarom analyseerden de auteurs alleen de studies met de beste methodologie. Dit waren er slechts zeven. Zo bleef er weinig variatie in de onderzochte stammen over. Op basis van twee studies is er bewijs van matige zekerheid dat probiotica weinig of geen effect hebben op het aantal mensen dat tenminste 48 uren diarree heeft. Deze studies onderzochten twee verschillende stammen van L. rhamnosus al dan niet met L. helveticus. Onzeker is of probiotica de duur van diarree kan verkorten (zeer lage zekerheid). Ernstige neveneffecten werden nergens gerapporteerd.

Conclusie

Probiotica (specifiek de L rhamnosus stammen met of zonder L. helveticus) hebben waarschijnlijk weinig of geen effect op het aantal personen dat meer dan 48 uur diarree heeft. We zijn onzeker over het effect op de duur van de diarree.

Implicaties voor de praktijk

Hoewel sommige richtlijnen probiotica voor diarree aanbevelen, suggereert deze review om deze aanbevelingen opnieuw te bekijken omdat het huidige bewijs dit niet ondersteunt.

Referenties

Collinson S, Deans A, Padua-Zamora A, Gregorio GV, Li C, Dans LF, Allen SJ. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 12. Art. No.: CD003048. DOI: 10.1002/14651858.CD003048.pub4.

^a Cochrane Belgium, Centrum voor Evidence-Based Medicine (Cebam)

^b Centre for Evidence-Based Practice, Belgian Red Cross-Flanders

^c Vrije Universiteit Brussel, Universitair Ziekenhuis Brussel, Kindergastroenterologie

^d Vrije Universiteit Brussel, Universitair Ziekenhuis Brussel, Neonatologie

^e Karel De Grote Hogeschool, Antwerpen

Bekijk de volledige tekst van deze review via de Cebam Digital Library for Health.

Vraag

Wat is de kloof tussen de gewenste rollen van nursing assistants en hun beleving van de verwachtingen van verpleegkundigen? Wat is de relatie tussen deze verwachtingen en de deelname van nursing assistants binnen een verpleegkundig team?

Context

De studie[1] gaat uit van de veronderstelling dat de waarneming van een nursing assistant over zijn of haar rol meteen verbonden is aan zijn of haar deelname aan het verpleegkundig team. Informatie-uitwisseling tussen verpleegkundigen en nursing assistants is noodzakelijk voor passende intramurale zorg. Verpleegkundigen die de rol van nursing assistants hoog in het vaandel dragen, zouden meer informatie delen met deze nursing assistants[2].

Selectiecriteria voor studies

De studie werd uitgevoerd in Japan. Er werd een secundaire analyse gemaakt van een enquête met liefst 1.316 respondenten, allen nursing assistants. Op die manier wilden onderzoekers een dieper inzicht krijgen in de mogelijke verbanden tussen de ervaring van nursing assistants en hun rol binnen het verpleegkundig team.

Samenvatting van de resultaten

Nursing assistants die deelnamen aan de studie beoordeelden hun eigen gewenste rollen hoger dan de verwachtingen die hun verpleegkundige collega’s volgens hun eigen aanvoelen hebben. Waar die beleving hoger ingeschat werd, merkten onderzoekers op dat nursing assistants ook meer betrokken waren binnen het verpleegkundig team. Lag die beleving lager, dan was er van teamparticipatie zo goed als geen sprake.

Conclusie

Nursing assistants schatten hun rol en takenpakket hoger in dan de eigenlijke verwachtingen van verpleegkundigen. Beleefden ze hogere verpleegkundige verwachtingen, dan presteerden de nursing assistants ook op een hoger niveau. Lag die beleving lager, daalde hun niveau. Ondanks hun motivatie om meer taken uit te voeren.

Gevolgen voor de praktijk

Zowel voor verpleegkundigen als voor nursing assistants is het nuttig om samen na te denken over de functionele rollen van verpleegkundigen. Dit vergroot enerzijds het bewustzijn op de afdeling en binnen het verpleegkundig team. Anderzijds bevordert het de deelname van nursing assistants binnen het team en optimaliseert dit het effect van hun handelingen.

Meer wetenschappelijk onderzoek

[1] Saiki, M, Takemura, Y, Kunie, K. Nursing assistants’ desired roles, perceptions of nurses’ expectations and effect on team participation: A cross-sectional study. J Nurs Manag. 2021; 00: 1-8.

[2] Saiki, M, Kunie, K, Takemura Y, Takehara, K, Ichikawa, N. Relationship between nurses’ perceptions of nursing assistant roles and information-sharing behaviors: A cross-sectional study. Nurs Health Sci. 2020; 22: 706-713.