Complexe oncologische zorg in de thuisomgeving
Hoe kan kwaliteitsvolle thuishospitalisatie onderdeel worden van de reguliere zorg voor personen met kanker of een andere ziekte? Wat is nodig om dit mogelijk te maken? Dat onderzocht Kom op tegen Kanker aan de hand van interviews en een online debat met zorgverleners, patiëntvertegenwoordigers en beleidsmakers. Alle thema’s van wetgeving en financiering tot logistiek, opleiding en expertise kwamen aan bod. Maar alles valt of staat met een correcte definitie.
“Thuishospitalisatie is de toediening thuis en door personeel met de juiste expertise van specialistische zorg die normaal gezien in een ziekenhuis plaatsvindt. Het gaat om zorg die vanuit het ziekenhuis door een specialist-arts ingesteld en opgevolgd wordt, maar die wel – op zijn minst gedeeltelijk – in de thuisomgeving van de patiënt uitgevoerd wordt en dus opnamevervangend werkt”, zegt Isabel Weemaes, projectverantwoordelijke bij Kom op tegen Kanker. “Veel van die thuishospitalisaties zijn voorlopig projectmatig en dus eindig.”
Vijf jaar geleden startte Kom op tegen Kanker met zo’n project in samenwerking met az groeninge Kortrijk. Voor patiënten die daarvoor in aanmerkingen kwamen en er zelf voor kozen, gebeurde de voorbereiding voor de chemotherapie thuis. Ze werd uitgevoerd door een speciaal daarvoor opgeleide thuisverpleegkundige. “We merkten veel positieve effecten”, zegt Isabel. “Thuishospitalisatie stemt zorg meer af op het leven van de patiënt. Het is minder belastend en ze kunnen de behandeling beter combineren met hun privéleven. Al zijn er belangrijke voorwaarden zoals de veiligheid en de kwaliteit van de behandeling, en de kostenefficiëntie. Wanneer je veel gespecialiseerd materiaal nodig hebt, gebeurt de zorg nog altijd beter in een ziekenhuis. Uit een bevraging onder de patiënten die binnen het project Onco@home voor thuishospitalisatie opteerden, blijkt dat 93 procent de voorkeur geeft aan thuishospitalisatie. Zo’n 7 procent heeft geen voorkeur.”
Nauw contact
Hilde getuigt als kankerpatiënte over thuishospitalisatie. “Ik kreeg vijftien jaar geleden kanker en ben nu opnieuw getroffen door de ziekte. Dat laat mij toe om de vergelijking te maken”, zegt Hilde. “Ik wil eigenlijk niet terug naar het oude systeem. Toen spendeerde ik vaak de hele dag in het ziekenhuis en zat ik altijd maar te wachten. Nu gebeurt de voorbereiding door de thuisverpleegkundige. In het ziekenhuis ga ik enkel langs bij de arts en vervolgens ontvang ik mijn behandeling. Dat gaat sneller, verloopt aangenamer en ik heb veel minder stress. Een ander voordeel: mijn partner is ook thuis en kan de thuisverpleegkundige inlichten over bepaalde problemen die ik misschien vergeet te melden.”
De thuisverpleegkundige gaat de dag voor de chemotherapie langs bij de patiënt met een labobon en anamneseformulier en voert een bloedafname uit. Zo is de patiënt meteen ook meer betrokken in het hele zorgproces. “Thuisverpleegkundigen nemen in dit verhaal een volwaardige rol op”, zegt An Debaere, manager thuisverpleging i-mens. “Al mogen we er niet van uitgaan dat elke basisthuisverpleegkundige hierin moet specialiseren. Ze moeten die expertise kunnen ontwikkelen door ervaring, maar ook door opleiding en begeleiding. Een rechtstreekse overdracht tussen de ziekenhuisverpleegkundige en de thuisverpleegkundige die op frequente basis herhaald wordt, is nodig. Dit bouwt ook een vertrouwensband op in elkaars expertise en kwaliteit. Dat vraagt een intense samenwerking van eerste en tweede lijn.”
Kom op tegen Kanker streeft er naar dat kwalitatieve thuishospitalisatie onderdeel wordt van de reguliere zorg, maar er zijn nog heel wat aandachtspunten die bestudeerd moeten worden. “Zo moet de keuze voor thuishospitalisatie altijd bij de patiënt liggen. Maar er moet ook een goede transmurale samenwerking zijn tussen ziekenhuizen en de eerste lijn zodat thuishospitalisatie eventueel kan uitgebreid worden naar andere behandelingen”, zegt Isabel Weemaes nog. “Daarnaast moeten we kijken naar een correcte vergoeding: van de toegepaste zorgen, maar ook van de opleiding en opvolging van thuisverpleegkundigen.
Het project Onco@home wordt intussen breder uitgerold in de regio Zuid-West-Vlaanderen en wordt uitgebreid naar de Sint-Jozefskliniek Izegem en OLV van Lourdes Ziekenhuis Waregem. Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen, i-mens en ZorgConnect tekenen ook in als partners. Lees de definitieve resultaten van de haalbaarheidsstudie op komoptegenkanker.be/thuishospitalisatie.
Gele doos verhoogt gevoel van veiligheid
Een jaar geleden lanceerde Stad Gent in Ledeberg de gele doos. Precies één dag voor de lockdown. Een kleine doos om te bewaren in de koelkast, met persoonsgegevens en het medisch dossier van een 65-plusser of iemand met een chronische aandoening. Tijd voor een evaluatie.
De introductie van de gele doos was zeker geen primeur. De invulling en opzet ervan waren wel vernieuwend. “Het concept bestond al in andere gemeenten zoals Brugge of Waver. Door een werkgroep op te zetten hebben we de inhoud en de werking van de doos geoptimaliseerd op maat van de betrokken partners”, vertelt Brigitte Hantson, projectleider voor Stad Gent. Deze partners zijn de noodcentrale 112 Oost-Vlaanderen, de apothekersvereniging KOVAG, ziekenhuizen, huisartsen, mutualiteiten, de thuiszorgdiensten Familiehulp, Wit-Gele Kruis van Vlaanderen, Zelfstandige Thuisverpleegkundigen Gent en Solidariteit voor het Gezin, Rode kruis, Vlaamse Kruis en HOGENT.
Het proefproject startte in Ledeberg. “De samenwerking met de eerstelijnszone in die wijk verliep al vlot. Bovendien was het logistiek interessanter om kleinschalig te starten. Zo kwamen de dozen makkelijker bij onze doelgroep terecht”, legt Brigitte uit. Die doelgroep kreeg de doos ofwel via het lokaal dienstencentrum ofwel via de apotheek. “We bereikten intussen 857 mensen, goed voor 63 procent van alle 65-plussers in de wijk.” Een succes dus. Zeker omdat de verspreiding initieel moeilijker liep door de lockdown midden maart.
Positief onthaald
Zes maanden na lancering bevroeg Stad Gent de betrokkenen. Brigitte: “De 65-plussers zijn enthousiast. De instructies om de fiches in te vullen zijn duidelijk. Het medicatieschema in de doos vond bijna 80 procent van de bevraagden een pluspunt. Het opvallendste is dat ze zich veiliger voelen met die doos in huis, zeker in deze coronatijden.”
Ook verpleegkundige Interne Liaison Geriatrie Petra Govaert en maatschappelijk werker van de Sociale Dienst Klara Beyst, beiden verbonden aan het AZ Jan Palfijn Gent, reageren positief. “Niet alleen het veilige gevoel is een voordeel. Voor ons is het een echte tijdswinst. Wanneer een patiënt op spoed niet in staat is zelf contactgegevens of medische informatie te geven, vraagt dat veel opzoekwerk. Met de gele doos heb je alles onmiddellijk bij de hand”, vertelt Klara. “Apothekers zien eveneens de meerwaarde voor hun beroep, dankzij het medicatieschema. De opvolging door huisartsen en hulpdiensten verliep om begrijpelijke redenen wat stroever. Hun focus lag namelijk op meer dringende prioriteiten door de coronacrisis”, gaat Brigitte verder.
“De 65-plussers in omringende wijken vragen ons al wanneer zij een gele doos krijgen. Dat is een leuke beloning van ons werk.”
Brede ondersteuning
De gele doos wordt gebruikt bij spoed- en geplande opnames. Klara: “Voor beide kanalen hebben we een interne procedure uitgewerkt. We worden verwittigd wanneer iemand met zo’n doos binnenkomt.” Petra vult aan: “Bij ontslag wordt alle informatie in de doos bijgewerkt en lichten we het lokaal dienstencentrum en de huisarts in. Voor mensen die het project nog niet kennen, vragen we of ze geïnteresseerd zijn. We verduidelijken het doel en waarom een patiënt de doos het best altijd meebrengt.” Bij de eerste ingebruikname wordt het lokaal dienstencentrum en eventueel de thuisverpleging ingeschakeld, om een goed gebruik te garanderen.
Verdere uitrol nodig
“Momenteel is de instroom natuurlijk beperkt want het gaat slechts om één wijk. Daardoor is het nog geen automatisme in ons ziekenhuis”, zegt Petra. Dat bevestigt Brigitte: “Voor een ziekenhuis is het niet evident om de werking nu al goed te integreren in hun procedures. De verdere uitrol van het project zal dit vergemakkelijken.” Op 15 maart werden de wijken Gentbrugge, Oud-Gentbrugge en Moscou-Vogelhoek toegevoegd en tegen eind 2024 moeten de 65-plussers in alle Gentse wijken de mogelijkheid hebben een gele doos in huis te halen.
Wat zit er in de gele doos?
Een boekje met volgende gegevens:
- persoonsgegevens met foto
- noodcontact(en)
- aanwezigheid van thuiszorgdienst
- naam van de huisarts en apotheker
- aanwezigheid van huisdieren en wie de zorg kan overnemen
- medisch luik
Een aparte hoes met volgende papieren:
- medicatieschema
- eventueel een wilsbeschikking
- eventueel vroegtijdige zorgplanningsdocumenten
- eventueel een vermissingsfiche voor bijvoorbeeld mensen met dwaalgedrag
- stickervelletje met unieke code voor de ziekenhuizen en een klever voor op de binnenkant van de voordeur en een klever met belangrijke noodnummers
Meer thuiszorg: zorgdruk en zorginfecties
Zorgverlening gebeurt steeds vaker thuis dan in een ziekenhuisomgeving. Het gevolg daarvan is dat thuiszorgpatiënten alsmaar complexere verzorging nodig hebben. Volgens een recente pilootstudie werkt dat niet alleen de zorgdruk maar ook het aantal zorginfecties in de hand.
Door de vergrijzing van de bevolking en de besparingen in de gezondheidszorg worden sinds enkele jaren steeds meer mensen thuis verzorgd in plaats van in een ziekenhuis.
Aan ziekenhuizen wordt ook vaker gevraagd om patiënten minder lang in het ziekenhuis te houden en ze sneller aan de thuiszorg toe te vertrouwen. De patiënten verkiezen overigens zelf om autonoom en onafhankelijk in de comfortabele omgeving van hun huis te worden verzorgd.
Maar met het stijgende aantal thuiswonende patiënten stijgt ook het aantal complexe zorgvragen en zijn er soms invasieve technieken nodig.
Infecties in de thuiszorg
We weten niet hoe talrijk de zorginfecties in de thuiszorg zijn: op Vlaams en nationaal niveau zijn er helemaal geen gegevens beschikbaar en op internationaal niveau zijn ze beperkt of gedateerd.
Daarom zorgde het NVKVV voor een nieuw initiatief: de werkgroep ‘Infectiebeheersing in de thuiszorg’. Die voerde een pilootstudie uit over de zorgdruk en levensstandaard van patiënten en de prevalentie (ofwel het voorkomen) van zorginfecties in de thuisomgeving. De drijvende krachten achter de studie waren de artsen en onderzoekers Karel Maelegheer en Katelijne Floré.
Onderzoek
Het onderzoek liep van mei tot juni 2018 bij 200 verpleegkundigen voor 711 patiënten. De vragenlijsten gingen over zorgdruk en de prevalentie van zorginfecties. 82% ervan werd beantwoord door verpleegkundigen in dienstverband, 18% door zelfstandige verpleegkundigen.
Bijna 1 op 5 thuiszorgpatiënten is gedesoriënteerd in tijd en/of ruimte.
Resultaten
Na het onderzoek beschikten de onderzoekers over meer informatie over de levensstandaard van patiënten in de thuiszorg. Zowat alle zorgbehoevenden (99%) beschikten thuis over leidingwater en een binnentoilet. Bij een kwart waren huisdieren welkom in de ruimte waar de patiënt werd verzorgd.
De studie leverde ook interessante cijfers over de zorgdruk. Zo bleek 18% van de patiënten gedesoriënteerd in tijd en/of ruimte. En de helft van alle patiënten leed aan twee of meer aandoeningen of stoornissen (comorbiditeit). Het ging daarbij voornamelijk om diabetes mellitus (16%), veneuze insufficiëntie of hartfalen (15%), reumatische aandoeningen (8%), kanker (7%) en dementie (6%). Bij 15% van de patiënten werd een niet nader gespecificeerde comorbiditeit vastgesteld.
De verpleegkundigen waren het meest bekommerd om hygiënische problemen (69%) en de verzorging van wonden (44%). Urinaire kathetherzorg en intraveneuze katheterzorg kwamen met respectievelijk 5% en 4% betrekkelijk weinig voor.
In de maand vóór het onderzoek had 6% van de patiënten een positieve MDRO-screening. Bij 30 van de patiënten (4%) stelde een arts een urineweginfectie vast. 79% van hen onderging daarvoor een antibiotische behandeling. De rest (23) kreeg een plaatselijke behandeling zoals een blaasspoeling en bij slechts 9 van hen werd een urineweginfectie vastgesteld.
Lokale of systematische symptomen van een huid- of zachte-weefselinfectie kwamen bij 127 patiënten voor. Bij 9% van de thuiszorgbehoevenden stelde een arts een huid- of zachte-weefselinfectie vast.
Er kwamen ook huidinfecties voor: chronische ulcera (bij 16 patiënten), postoperatieve wonden (12) en geïnfecteerde diabetische voeten (9). Een staal voor bacteriële cultuur werd bij 50 patiënten afgenomen.
Conclusie en aanbevelingen
Thuisverpleegkundigen hebben het vaak niet onder de markt door de omstandigheden in de thuiszorg. Dat patiënten nagenoeg allemaal toegang hebben tot leidingwater is positief, maar hygiënisch correcte zorg verloopt moeilijker bij het kwart van de zorgbehoevenden waar een huisdier in de zorgruimte komt.
Niet zelden is de werkomgeving vuil en rommelig, en beschikken de thuisverpleegkundigen niet over de basisvoorzieningen voor een minimale hygiënische zorg. Denk maar aan de mogelijkheid tot het wassen van de handen, een schone ruimte voor de opslag van medisch materiaal en een al even schoon werkblad voor het materiaal. Het risico op zorginfecties is dan ook reëel.
Daarnaast is de persoonlijke hygiëne van de patiënt een mogelijke oorzaak van zorginfecties. 9% van de patiënten weigert verpleegkundige zorg, die vooral hygiënisch van aard is.
Dat een gestandaardiseerde procedure voor infectiepreventie en -controle bij medische hulpmiddelen en intraveneuze therapie thuis nodig is, blijkt uit het feit dat 25% van de patiënten medische hulpmiddelen gebruikt en dat 6% in de thuissituatie intraveneuze therapie volgt.
De zorg van thuisverpleegkundigen en de comorbiditeit van hun patiënten blijkt bijzonder divers. Daarom is het niet evident om standaardrichtlijnen op te stellen. Bovendien zijn dit pas de eerste gegevens over de Vlaamse thuiszorg. Om goede richtlijnen voor infectiepreventie en -controle op te stellen zijn meer gegevens nodig.
Focus Thuiszorg: Meer complexe zorgnoden, ook in de thuisverpleging
Als thuisverpleegkundige neem je steeds meer rollen op. Die rollen combineren en tegelijk kwalitatieve zorg aanbieden is vaak een uitdaging. Zeker omdat patiënten steeds vaker in hun thuissituatie herstellen. Een snel veranderende sector dus die nood heeft aan een grondige herfinanciering. Hendrik Van Gansbeke, algemeen coördinator van het Wit-Gele Kruis, geeft uitleg.
De nieuwe noden in de thuiszorg uiten zich in meer flexibiliteit van thuisverpleegkundigen, kennis van de nieuwste technieken en mee zijn met de laatste innovaties, ook op digitaal vlak. Dat betekent onder meer investeren in opleidingen en in allerhande materiaal, maar ook in een meer gecoördineerde manier van samenwerken. “De sector heeft daarom nood aan een grondige herziening van de financiering”, zegt Hendrik Van Gansbeke. “Het Wit-Gele Kruis wil samen met de sector op een projectmatige en wetenschappelijke manier vernieuwing van de financiering mogelijk maken. Alleen zo kunnen we het hoofd bieden aan een verantwoorde invulling van de steeds toenemende complexe zorg thuis.”
In die nieuwe financiering ziet het Wit-Gele Kruis vooral mogelijkheden voor specifieke rollen voor thuisverpleegkundigen. Rollen met aandacht voor proactieve en preventieve zorg. “De thuisverpleegkundige kan vaak pas langs gaan wanneer er een specifieke nood of een voorgeschreven medische opdracht is”, vertelt Hendrik. “Nochtans kan deze veel meer betekenen, zoals het stimuleren van zelfzorg, maar ook het informeren over de mogelijkheden van mantelzorg en casemanagement in onder meer de geestelijke gezondheidszorg.”
“De thuisverpleging heeft nood aan een grondige herziening die een nieuwe en meer rechtvaardige praktijkfinanciering toelaat.”
Meer samenwerken
Het takenpakket van de thuisverpleegkundige neemt toe en wordt complexer. Terugvallen op een sterk netwerk en multidisciplinaire samenwerkingen is dus belangrijk. Daarom wil het Wit-Gele Kruis samen met de werkgroep thuisverpleegkundigen van NVKVV ook inzetten op de uitbouw van goed georganiseerde thuisverpleegkundige praktijken die kwalitatief willen en kunnen samenwerken. In de lokale samenwerking zijn zowel zelfstandigen als loontrekkenden actief met aanvullende expertise, maar ook met hun beschikbare kwalitatieve, digitale ondersteuning. “Een belangrijke taak van thuisverpleegkundigen is het verzamelen van alle juiste informatie en parameters om zo een patiënt optimaal op te volgen. Samen zien we hier toekomstgerichte mogelijkheden om nog meer op mHealth met apps en wearables in te zetten en zo de samenwerkingen te intensifiëren”, licht Hendrik toe.
Een nieuw financieringsmodel zou beter afgestemd zijn op de noden en uitdagingen waar de thuiszorg vandaag voor staat. Enerzijds moet er een praktijkregistratie voor thuisverpleging komen tegen eind 2021. Dat staat meteen garant voor kwaliteitsvoorwaarden, maar is de basis voor een nieuwe stimulerende praktijkfinanciering die een betere samenwerking zal bevorderen. Anderzijds is er nood aan een vernieuwde activiteitenfinanciering, waar de thuisverpleegkundige beter vergoed wordt in functie van de aard, kwaliteit en het resultaat van zijn of haar activiteiten.
“Praktijkregistratie is vandaag een groot gemis. We weten te weinig over de samenwerking in de thuisverpleging en over de kenmerken van de thuisverpleegkundige praktijken. Het laat toe de zorg aanzienlijk te verbeteren en optimaliseren. Dit zijn we samen met de verpleegkundige vertegenwoordigers van het RIZIV momenteel volop aan het onderzoeken. De activiteitenfinanciering biedt de mogelijkheid om de verhoudingen van de vergoedingen na te gaan, waar nodig te corrigeren en om de activiteiten preciezer in kaart te brengen. Tegen midden 2023 willen we hiervoor een pilootproject opstarten.”
