Veranderingen zijn soms noodzakelijk. Alvorens ze te ontwerpen en toe te passen is het van belang te weten hoe zaken in het verleden zijn gegroeid tot wat ze vandaag zijn. Het geeft ons inzichten en kennis om de slaagkansen van eventuele actualisaties en veranderingen te vergroten. Daarom vroeg Netwerk Verpleegkunde aan Anita Simoens-DeSmet haar inzichten en kennis te delen.

Op 20 december 2024 was het vijftig jaar geleden dat de wet op de uitoefening van de verpleegkunde unaniem werd gestemd in het federaal parlement. Het gaf verpleegkundigen een eigen statuut, met waardering voor hun beroep en autonomie ten opzichte van andere gezondheidszorgberoepen. Bovendien bouwde de wetgever voorwaarden in deze regelgeving in als kwaliteitswaarborg voor de zorg. Vandaag ligt een advies op de tafel van de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (FRZV) die dat statuut dreigt te ondermijnen.

Anita Simoens-DeSmet is verpleegkundige van opleiding, maar mag zich ere-adviseur-generaal bij de FOD Volksgezondheid noemen na een lange en impactvolle carrière bij diezelfde overheidsdienst. Zo bouwde ze de fundamenten van wat verpleegkunde vandaag wettelijk en inhoudelijk Is. “Ik startte in 1967 als ambtenaar bij het Ministerie van Volksgezondheid, vandaag heet dat de FOD. Ze brachten mij met mijn verpleegkundige kwalificatie onder bij het bestuur van de verzorgingsinstellingen om onder meer het tekort aan verpleegkundigen aan te pakken”, vertelt Anita Simoens-DeSmet “Dat tekort is mijn volledige loopbaan lang een actueel thema geweest.” De toenmalige minister van Volksgezondheid wilde in 1967  via een volmachtwet de uitoefening van de geneeskunde, de artsenijbereidkunde en de gezondheidszorgberoepen regelen. Dat werd gepubliceerd in het koninklijk besluit 78, goedgekeurd op 10 november 1967. In dat KB werden de gezondheidszorgberoepen: de kinesitherapeuten, diëtisten, logopediste, ergotherapeuten en ook de verpleegkundigen tot één groep geclusterd. Aan deze cluster wilde de minister de Hoge Raad voor de paramedische beroepen koppelen, waarin van elke beroepsgroep één vertegenwoordiger aanwezig zou zijn. Verpleegkundigen waren op dat ogenblik, zoals nu, in aantal de grootste groep en zouden op die manier ondervertegenwoordigd zijn. Verder kregen verpleegkundigen door deze cluster ook geen enkele autonomie in hun eigenheid ten opzichte van anderen, waaronder artsen, toegekend. Dit lokte een hevige en terechte reactie uit bij de beroepsorganisaties van verpleegkundigen verenigd in de AUVB.  De artsen hadden zelf geen bezwaar tegen deze cluster omdat ze op die manier hun exclusieve bevoegdheid voor de totaliteit van alle zorgverlening bekrachtigd zagen. Dat de paramedici inclusief de verpleegkundigen in de Hoge Raad voor de paramedische beroepen onderling hun belangen moesten uitvechten werd door hen niet erkend als een toekomstig probleemgebied. Verpleegkundigen zagen op dat moment heel duidelijk in dat zij werden beschouwd als een ondergeschikte hulp en niet als een waardevolle partner in de zorg. Het KB 78 versterkte deze visie.

Een sterker verpleegkundig korps

Het goedkeuren van het KB 78 was buiten de moed en de werklust van vier clevere dames gerekend. “Dat waren vertegenwoordigsters van de beroepsorganisaties ACN, FNIB, NVBV en het toenmalige NVKVV met Ghislaine Van Massenhove. Na de publicatie van het KB 78 verzetten deze voorzitsters in gemeenschappelijk overleg bergen werk, met onderhandelingen om deze regelgeving een halt toe te roepen. Voor de verpleegkundige component wilden ze een waardig en verantwoord alternatief in het voordeel van de verpleegkundige zorgverlening aan de bevolking uitwerken. Het valt te beklemtonen dat de diploma’s in de verpleegkunde vanaf 1957 volledig geïntegreerd waren in het schoolse systeem, hetgeen een bijkomende kwalitatieve waarborg gaf en een meetpunt van wat het niveau en de inhoud van de opleidingen gaf ten opzichte van andere en soortgelijke opleidingen”, zegt Anita Simoens-DeSmet. “Voordien stond het verpleegkundige onderwijs onder de bevoegdheid van volksgezondheid en niet van onderwijs. Dat wil zeggen dat vanaf 1957 de eerste studenten verpleegkunde hun opleiding startten in opleidingsinstituten erkend door het departement Onderwijs. Dat gaf de verpleegkundige diploma’s een schoolse waarde, belangrijk in het kader van aanvullende opleidingen op het hoogste onderwijsniveau. Dat bracht meteen een kentering mee. Het verpleegkundige korps werd inhoudelijk sterker, het aantal werd selectief gekozen vanuit een minimale schoolse vooropleiding en verpleegkundigen profileerden zich als sterk geschoolde helpers van de artsen.”

Er volgden jaren van hard werk voor en achter de schermen om deze erkenning te beitelen in een nieuwe wet. Met dat doel werden verpleegkundigen gemobiliseerd om zich te verenigen. Hun labeur wierp vruchten af, want de wet van 1974 kreeg een unanieme goedkeuring in het parlement. “Op dat moment had vooral de bevolking heel veel sympathie voor verpleegkundigen. Een beetje zoals wij recent meemaakten met de coronapandemie. In de loop van de geschiedenis stellen we vast dat in de naoorlogs periodes wereldwijd er altijd veel respect wordt opgebracht voor wat verpleegkundigen doen in extreem moeilijke situaties. Dat is goed, want verpleegkunde is nog steeds een beroep met hoofdzakelijk vrouwen. Zij hebben van nature minder neiging om zichzelf te profileren. Zij maken zichzelf onvoldoende zichtbaar, zowel in het verleden als in het heden.” Net daarom benadrukt Anita Simoens-De Smet het belang van de wet van 1974. “Het geeft ons een statuut, niet als erkenning voor onszelf, wel om beter ons werk te kunnen doen. De wet omschrijft de verpleegkunde in drie luiken, met als eerste de basiszorg en de knowhow van elke verpleegkundige. Daarnaast heb je de verpleegtechnische handelingen of B-handelingen die eigen zijn aan het verpleegkundige beroep. Tot slot zijn er de medisch-toevertrouwde handelingen, op voorschrift van een arts. Die kennen we vandaag nog steeds als de C-handelingen.”

Van verpleegkunst naar verpleegkunde

Even belangrijk als het statuut van verpleegkunde in de wet van 20 december 1974 is de evolutie van verpleegkunst naar verpleegkunde. “Kunst is geëvolueerd naar kunde. Je maakt een shift van denken dat je het goed doet naar goed doen op basis van wetenschappelijke evidentie”, licht Anita toe. “Daarnaast staat in de wet dat je een diploma en dus bekwaamheid nodig hebt om dit te doen. Ook deden erkenningen zoals de bijzondere beroepstitels en beroepskwalificaties hun intrede, net zoals de MVG’s of de Minimale Verpleegkundige Gegevens, nu een onderdeel van de ziekenhuisgegevens. De workload van verpleegkundigen werd zo duidelijker weergegeven en kon zo ook geëvalueerd en verantwoord worden. Er kwamen daarnaast officiële organen eigen aan de verpleegkunde zoals de Federale Raad voor Verpleegkunde en de Technische Commissie Verpleegkunde om het beroep te vertegenwoordigen en te bepalen wat exact nodig is om de verpleegkunde kwalitatief uit te oefenen.”

Zo komen we bij wat vandaag op tafel ligt. Ook voor de ziekenhuizen bestaat er een Federale Raad om de minister te adviseren in beleidskeuzes. De Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (FRZV) formuleerde in 2024 een advies over de erkenning van de verpleegkundige structuur als onderdeel van een globale adviesvraag over “erkenningen in cascade”. Het doel van dit advies is onder meer om de normen binnen het verpleegkundige departement flexibeler te omschrijven, formuleringen te actualiseren en verantwoordelijkheden duidelijker te benoemen. Daarbij wordt gesteld dat een “verpleegkundig directeur” ook “directeur patiëntenzorg” zou kunnen worden genoemd. Maar ook dat de functies van verpleegkundig diensthoofd en hoofdverpleegkundige ingevuld kunnen worden door iemand die “qua profiel en bijhorende diploma(s), mits motivatie, afwijkend kan zijn van deze van een verpleegkundige”.

Kan en is dit wenselijk? Ziekenhuizen moeten naast de kwalitatieve patiëntenzorg oog hebben voor hun bedrijfsmatigheid. Een gezond principe dat voortdurend uitnodigt tot nadenken over o.m. nieuwe werkmethodes en –vormen. Het verpleegkundig departement is één van de belangrijkste kostenplaats in het kader van de ligdagprijs. Dat op dat vlak nieuwe ideeën opduiken lijkt een normale zaak maar willen ze een waardig alternatief zijn dan zal dat nog moeten blijken uit verder onderzoek en een toets aan de huidige wetgeving conform de beroepsnoden. Terloops maar niet onbelangrijk staat op dat vlak België model voor andere landen die benijdenswaardig kijken naar de structuren en verpleegkundige processen die maken dat we aan de professionele top staan. Bovendien grijpt de WHO graag naar het Belgisch model als voorbeeld van hoe het zou moeten.

Vertrekken vanuit de basis

Vanuit de wet op de uitoefening van de verpleegkunde van 1974 groeide later een aanpassing van de ziekenhuiswet die vervolledigd werd met een hoofdstuk over de structuur van het verpleegkundige departement, met onder meer duiding van de verpleegkundige kaders en de functieomschrijving van de verpleegkundige titularissen. Dit hoofdstuk loopt evenwijdig met de structurering van het medische departement. Het hoeft geen betoog dat het medische en het verpleegkundige departement, afzonderlijk en in onderlinge samenwerking, pijlers zijn en blijven voor een kwalitatieve zorgverlening zelfs als er in cascade gewerkt zou worden.

“Ik mocht in samenwerking met het toenmalige kabinet van de minister van Volksgezondheid meehelpen aan de totstandkoming van deze wetgeving”, zegt Anita Simoens-DeSmet. “Als ik vandaag de situatie van de verpleegkunde bekijk tegenover aan de start van mijn loopbaan dan zie ik een duidelijk verschil. In 1970  was er een algemeen tekort aan verpleegkundigen ter hoogte van de diverse geledingen, gaande van directeurs verpleegkunde tot op de werkvloer. Vandaag ligt dat totaal anders. Door de voortgezette schoolse opleidingen beschikken we over goed opgeleide leidinggevende verpleegkundigen met bekwaamheden in hun leidinggevende verpleegkundige functies. Spijtig genoeg worden zij te vaak en vooral onterecht ingezet voor administratieve functies die niet tot de hoofdverpleegkundige competenties behoren, met alle gevolgen van dien. Hierover is voldoende wetenschappelijke literatuur beschikbaar. Dit is volgens mij ook het inhoudelijke luik dat in het advies van de FRZV ontbreekt.”

Of het werken in cascade ons naar de integratie van houders van andere diploma’s – al dan niet in de gezondheidszorg – binnen de functie van de hoofdverpleegkundige en de verpleegkundige diensthoofden moet leiden, kan in vraag gesteld worden. “Er is mij daarover geen wetenschappelijke evidentie bekend. Integendeel, de WHO en de Magnet-ziekenhuizen zien de verpleegkundige als coördinator van de totaalzorg door de permanente aanwezigheid bij de patiënt, 24 uur per dag en zeven dagen op zeven. Of de integratie moet gebeuren in het kader van het verpleegkundige departement en of de outcome ervan een economische en kwalitatieve meerwaarde zal betekenen, moet onderzocht worden. Zeker ook in het licht van het huidige juridische gegeven dat verpleegkunde een beschermd beroep is dat zich verantwoord via diverse instrumenten. Verpleegkundige directies zijn dermate breed opgeleid dat dit hen in staat stelt zelfs leiding te geven aan niet-verpleegkundigen als dit de kwaliteit van de verpleegkundige zorg dient.”

Niet nodeloos veranderen

Dat we in een complexe maatschappij en in een even ingewikkeld zorglandschap zitten, hoeven we niet langer te vertellen. Dat de energie van de verpleegkundigen vooral moet ingezet worden waar die nodig is, des te meer. Anita Simoens-DeSmet: “Je hebt hiervoor drie zaken nodig: structuur, processen en attitudes. De wetgeving is er, die biedt structuur en een houvast voor iedereen dus waarom zou daar moeten aan gesleuteld worden? Het proces wordt voortdurend bewaakt en desgewenst bijgestuurd via wetenschappelijke bevindingen voor zover dit noodzakelijk is. De attitude om zich te verantwoorden is er en de houding om eraan te werken en te actualiseren op basis van nieuwe managementvormen behoort zeker tot de mogelijkheden, maar dan in het respect van de wettelijke en professionele rol van de verpleegkundigen in het kader van de eigenheid van dat beroep.”

Een benchmark is een referentiepunt waarmee prestaties, kwaliteit of andere aspecten vergeleken kunnen worden. De benchmark spoed werd in 1995 opgestart vanuit een onderzoeksopzet voor een thesis over de knelpunten in de organisatie van de spoedgevallendiensten. In een latere fase verliep dit op een meer geformaliseerde manier door de verspreiding via de beroepsorganisatie VVVS (Vlaamse Vereniging Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg). Vandaag is dat geen exact wetenschappelijk onderzoek, maar monitort het wel algemene tendensen op spoedgevallendiensten en biedt het een handvat voor de kwaliteitsbewaking. Universiteit Antwerpen legde op vraag van de beroepsorganisaties via een onderzoek de fundering voor het verder professionaliseren van deze benchmark.

Spoeddiensten spelen een belangrijke rol in de toegankelijkheid van onze gezondheidszorg. Toch worden ze met heel wat uitdagingen geconfronteerd die vaak leiden tot overcrowding van deze diensten. De benchmark spoed is cruciaal om een goed beeld te vormen van waar de spoeddiensten mee te maken krijgen. Enzo Claes is spoedverpleegkundige, stafmedewerker op de spoeddienst in ZAS en onderzoeker aan de Universiteit Antwerpen. Op vraag van de beroepsorganisaties NETWERK VERPLEEGKUNDE, AFIU en VVVS voerde hij een onderzoeksproject uit naar hoe de benchmark spoed verder geprofessionaliseerd kon worden, onder begeleiding van prof. dr. Filip Haegdorens en doctoraalstudent Senne Vleminckx. “Al sinds 1995 worden de data van spoeddiensten in ons land verzameld via de beroepsorganisaties”, zegt Enzo. “Dat wilden ze nu professionaliseren met wetenschappelijk onderbouwde informatie. De benchmark spoed is namelijk een belangrijke stap in de richting van het standaardiseren en verbeteren van de gegevensverzameling binnen spoedgevallendiensten in België.”

Wetenschappelijke aanpak

De benchmark spoed startte met een beperkt aantal variabelen waaruit leidinggevenden heel wat informatie haalden. Gaandeweg kwamen daar vragen bij. Het doel om die methode nu te standaardiseren en daar voor het volledige land concrete informatie uit te halen resulteert in een heus codeboek met acht hoofdstukken. “Al zijn we niet van nul vertrokken. De manier waarop benchmarking eerder gebeurde was een waardevolle en nuttige basis”, vertelt Enzo. “We startten met een literatuuronderzoek om het proces op spoedgevallendiensten goed in kaart te kunnen brengen. Daaruit leidden we gegevens af die nuttig zijn voor de praktijk met relevante en haalbare parameters. Die goten we in een online vragenlijst, die door de beroepsorganisaties werd verstuurd naar alle spoedgevallendiensten in ons land.”

Op basis van de antwoorden uit de bevraging werd een consensusgesprek gehouden met dertien experten en drie onderzoekers. De 46 variabelen waar geen consensus over was in de online vragenlijst wat betreft de haalbaarheid en relevantie van de variabelen, werden op dat moment besproken samen met nog 43 variabelen die de respondenten zelf hadden toegevoegd en 23 extra variabelen die nog niet in de vragenlijst zaten. “Na die discussie mochten de experten online stemmen om een variabele te includeren, uit te sluiten, voorlopig nog niet op te nemen of te includeren na herformulering. Meer dan zestig procent van de respondenten moest akkoord gaan om een variabele in de dataset op te nemen. Daaruit bleek dat 29 variabelen geïncludeerd konden worden, 11 variabelen on hold werden gezet en 28 variabelen verwijderd uit de lijst. Deze discussies en stemming hielpen ons vooruit om een definitieve dataset met codeboek uit te werken.”

Acht hoofdstukken

Het resultaat is een codeboek met 108 variabelen, waar de nadruk wel degelijk op het woord variabelen ligt. “Die parameters moeten aanpasbaar zijn en blijven aan de realiteit op een spoeddienst”, zegt Enzo. “Omdat het zorglandschap zodanig snel verandert, hebben we al een aanzet gedaan om breder te kijken dan enkel het verpleegkundige departement.” Het codeboek bevat acht hoofdstukken waaronder de variabelen opgenomen zijn. Het eerste bevraagt de algemene gegevens van de zorginstelling: hoe is het ziekenhuis gestructureerd en georganiseerd, met welk patiëntendossier werken ze, welke types onderzoekslokalen zijn er, is er een huisartsenwachtpost, … Een tweede luik gaat over de accreditaties en erkenningen van het ziekenhuis. “Opvallend daar is dat er slechts vijf echt relevant bleken voor de expertengroep. Namelijk het DGU-traumalabel, Geriatric Emergency Department, interventionele radiologie, hartkatherisatie en hyperbare zuurstofkader”, licht Enzo toe.

Een derde hoofdstuk behandelt de prehospitale data van mug, PIT en ziekenwagens terwijl een vierde onderdeel peilt naar de gegevens van patiënten. Hoeveel patiënten waren er per dag en per uur aanwezig op de spoeddienst, welke leeftijd en triagecategorie, het type klacht, de doorverwijzing, het ontslag of hospitalisatie, … “In het vijfde hoofdstuk gaan we dan dieper in op het proces. Hoelang blijft een patiënt op de spoeddienst: van deur tot triage, behandelaar, medische beeldvorming, trombolyse, intensieve zorg, … Dat zijn elementen waarvan ziekenhuizen aangaven dat ze die data moeilijk kunnen aanleveren. Daarom vonden we het in deze dataset ook belangrijk om een standaard te zetten door aan elke variabele een duidelijke definitie te koppelen. Bijvoorbeeld: wie is wel of niet een strokepatiënt of hoe meet je de tijd van deur tot triage? In het zesde deel kijken we naar de middelen die een spoeddienst ter beschikking heeft: welke activiteiten worden binnen een contact op spoed uitgevoerd. Daarna gaan we over tot de uitkomsten van de spoeddiensten. Dat zijn kwaliteitsindicatoren die door de overheid opgelegd worden. Volgens onze literatuurstudie en de experten zijn deze variabelen nodig om grondig te benchmarken. Tot slot vragen we in hoofdstuk acht naar de medewerkers. Dat gaat van verpleegkundigen en artsen tot onthaal-, logistieke en veiligheidsmedewerkers en vrijwilligers. We polsen naar het aantal voltijdse equivalenten, diploma’s, … maar ook naar de tevredenheid van specifiek verpleegkundigen.”

Duidelijke ambities en doelen

In het codeboek zijn de definities een belangrijke stap vooruit. Pas als je weet wat je exact wil meten, kan je benchmarken. “Nu is het opnieuw aan de beroepsorganisaties om deze lijst uit te sturen en de data te verzamelen. De bedoeling is niet om het volledige codeboek te bevragen. We willen enkele belangrijke parameters selecteren om informatie te verkrijgen over 2024”, legt Enzo nog uit. “Ons doel is een databank met gegevens van alle ziekenhuizen te bouwen. Zo kunnen we van elkaar leren en verbeteren op basis van concrete data. Tegelijk kan het een ondersteuning bieden aan organisaties om de gegevens die ze hebben beter te managen. Ons onderzoek is de aanzet tot iets groters. Vandaag worden de gegevens vaak nog handmatig ingevuld. Als we ambitieus vooruit durven kijken, zouden we dit graag opzetten als dataplatform, gelinkt aan de elektronische patiëntendossiers. We formuleerden dan ook drie belangrijke aanbevelingen: de creatie van dat dataplatform met een duidelijk dashboard voor inzage, benchmarking en onderzoek, het principe van co-governance waardoor je de benchmark uitbreidt naar andere beroepsgroepen en andere deelsectoren van de zorg dan enkel de verpleegkundigen en tot slot het feit dat de dataset flexibel gehouden moet worden zodat die inspeelt op de noden en veranderingen in het zorglandschap en op de technologische ontwikkelen.”

Beeld: copyright Foto Kurt.