Nieuws

Antibioticatherapie en antitumorale middelen mogen in leefomgeving patiënt toegediend worden

Ziekenhuis en thuisverpleging zijn geen aparte werelden. De eerste en tweede lijn ondersteunen samen de patiënt en groeien zo steeds meer naar elkaar toe. Het was de aanzet voor enkele proefprojecten rond oncologie en antibioticatherapie, die op hun beurt dan weer vorm gaven aan de nieuwe regelgeving rond thuishospitalisatie. Met opleiding, kennisdeling, gegevensdeling en kwaliteitsopvolging als belangrijke pijlers.

Op 1 juli ging de nieuwe regelgeving voor thuishospitalisatie in. Deze voorziet in de toediening en financiering van antibioticatherapie en antitumorale middelen in de thuiszorg. “Antibiotica toedienen behoort voor elke thuisverpleegkundige al tot de reguliere zorg. Het is goed dat daar nu een betere financiering aan gekoppeld is”, zegt Annemarie Demeyere, stafmedewerker zorg, pijn en comfort bij het Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen. “Minstens even belangrijk zijn de proefprojecten rond oncologische zorgen in de thuiscontext die voorafgingen aan deze regelgeving.”

In 2016 lanceerde toenmalig minister van Volksgezondheid Maggie De Block deze proefprojecten waarin een cocreatie tussen ziekenhuizen en eerstelijnsactoren vorm kreeg. “Thuishospitalisatie was op dat moment internationaal zeer gekend en breed toegepast, maar ons land hinkte achterop”, zegt Annemarie Coolbrandt, verpleegkundig specialist oncologie in het UZ Leuven. “Elk proefproject had een eigen insteek, zoals het OPAT-project in West-Vlaanderen rond ambulante parenterale antimicrobiële therapie of het UZ Leuven-project rond de toediening Herceptine^®. De nieuwe regelgeving is een compromis van alle inzichten uit die proefprojecten. Het is goed dat er nu een wettelijk kader is. Al zal dit niet meteen voor iedere zorginstelling en elke zorgverlener toepasbaar zijn. Oncologie is een zeer gespecialiseerd domein, met specifieke zorgnoden. Zo’n traject opstarten vraagt tijd.”

Samenwerken rond kwaliteit en in vertrouwen

Thuishospitalisatie maakt het mogelijk om een behandeling, die is opgestart in een gespecialiseerde ziekenhuissetting, onder bepaalde voorwaarden thuis toe te dienen, in de leefomgeving van de patiënt. Dat mag je interpreteren als de woning, het woonzorgcentrum, een psychiatrisch verzorgingstehuis of een hersteloord waar de patiënt woont of verblijft. “De focus van deze zorgen ligt in eerste instantie op laagcomplexe en subcutane behandelingen. Eventueel in een later stadium ook op intraveneuze behandelingen”, zegt Kristof Muylaert, domeinverantwoordelijke palliatieve zorg en oncologie bij het Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant. “Samen met UZ Leuven en andere eerstelijnsactoren werd een samenwerking opgezet die duurzaam, implementeerbaar en kostenneutraal op RIZIV-niveau is en zorgkwaliteit vooropstelt. Dat kreeg vorm in een werkbaar kader en groeide tijdens het project steeds verder uit. We leerden elkaar vertrouwen en bouwden een sterke expertise op, die nu ook gedeeld wordt met collega’s.”

Dat transmurale afsprakenkader, het invullen van opleidingsnoden, de communicatiekanalen tussen ziekenhuis en thuiszorg, de modaliteiten om een samenwerking op te starten, … zijn voortaan dus mogelijk binnen deze regelgeving. “Ook patiënten moeten meestappen in het verhaal. Ze moeten het ziekenhuis leren loslaten en dat is soms een grote stap”, zegt Annemarie Demeyere. “Je bent samen verantwoordelijk voor je patiënt, deelt gegevens en moet die systemen met elkaar laten communiceren. Daar knelt nog vaak het schoentje omdat die programma’s niet zijn afgestemd. Logisch ook, want je deelt persoonsgegevens. Dat is opnieuw een stap voor de patiënt, want transmurale zorg wordt tastbaar.”

Annemarie Coolbrandt: “Hele dossiers overdragen lijkt me niet zinvol, maar er moet wel een duidelijke informatieoverdracht zijn. Van het ziekenhuis naar de thuiszorg en omgekeerd. Tijdens het proefproject merkten we dat er altijd mogelijkheden zijn om efficiënt te communiceren. Kijk naar wie je partners zijn en zoek samen naar oplossingen die werken.”

Voor elke patiënt, na overleg

Thuishospitalisatie kan in principe voor elke patiënt. Er is een brede productlijst die mag toegediend worden door de thuisverpleegkundige. De patiënt zelf hoeft niets te doen, behalve de medicatie correct transporteren en bewaren. “Daarover wordt hij goed geïnformeerd in het ziekenhuis”, zegt Annemarie Coolbrandt. “Het zorgteam in het ziekenhuis beslist, ondersteund door de huisarts en de thuisverpleegkundigen van de patiënt, wie in aanmerking komt. De eerste twee toedieningen gebeuren altijd in het ziekenhuis. Dan zien we hoe de patient reageert. Daarnaast mag de behandeling niet te toxisch zijn of als de patiënt frequente medische onderzoeken moet ondergaan, is thuishospitalisatie niet aangewezen.”

Voor de patiënt heeft thuishospitalisatie een positieve invloed op het behandeltempo. Het dagelijks leven kan verder gaan, wat niet onbelangrijk is met het oog op werkhervatting. Ook de verplaatsingen van en naar het oncologisch dagziekenhuis of een hospitalisatieperiode voor de toediening van antibiotica worden vermeden. Bovendien bouw je een hechtere band op met je thuisverpleegkundige, die ook andere oncologische zorgen kan toedienen. De patiënt zelf betaalt geen remgeld voor de antibiotica of antitumorale geneesmiddelen, ook niet op de vergoeding van de verstrekking. Er kunnen dus geen supplementen gevraagd worden. Remgeld op de verpleegkundige verstrekkingen is wel mogelijk, samen met eventueel remgeld voor de geneesmiddelen en medische hulpmiddelen die door de ziekenhuisapotheek worden afgeleverd omdat ze noodzakelijk zijn bij de toediening van de behandeling.

Taken van de thuisverpleegkundige

Wanneer voor thuishospitalisatie gekozen wordt, bespreekt de thuisverpleegkundige met het ziekenhuis de recente parameters van de patiënt. Daar wordt de verdere thuisopvolging op gebaseerd. Tijdens een eerste kennismaking tussen patiënt en thuisverpleegkundige worden de praktische zaken overlopen. Zo weet de patiënt wanneer hij het geneesmiddel eventueel op tijd uit de koelkast moet halen. Na de toediening blijft de thuisverpleegkundige aanwezig voor de minimaal voorziene observatietijd en de nazorg. Daarna rapporteert de verpleegkundige naar het ziekenhuis over de parameters en eventuele bijwerkingen. Voor de opvolging van de behandeling keert de patiënt wel enkele keren terug naar het ziekenhuis.

“Dit is niet zomaar een verschuiving van zorg”, zegt Kristof. “We kijken steeds hoe het op een veilige en kwaliteitsvolle manier kan. Dat zijn belangrijke criteria. Heeft de patiënt bijvoorbeeld al een eerstelijnsnetwerk, dan vragen we aan hen hoe zij de haalbaarheid van thuishospitalisatie voor die persoon inschatten. We gaan steeds uit van wat de beste plaats is voor de behandeling. Wanneer bepaalde parameters niet goed zijn of als de patiënt aangeeft zich niet goed te voelen, gaan we in overleg met de huisarts, de verpleegkundig specialisten in het ziekenhuis of de oncoloog. We proberen de patiënt actief te betrekken. De focus op zelfmanagement, zoals dat ook in het ziekenhuis gebeurt, zetten we over naar de thuiszorg. Patiënten leren zo omgaan met eventuele nevenwerkingen en hoe deze te detecteren en signaleren.”

Opleidingen en uitdagingen

Naast gegevensdeling en kwaliteitsopvolging zijn ook opleiding en kennisdeling belangrijk. In september 2021 voorzag het UZ Leuven in een startopleiding voor bijna 500 verpleegkundigen uit Vlaanderen. In februari 2023 volgde er nog een waar zestig eerstelijnsverpleegkundigen, zowel zelfstandigen als loontrekkenden, werden opgeleid. “Die opleiding van verpleegkundigen gebeurt ook in cocreatie met de thuiszorg. Al moet dit uniform aangepakt worden met de andere ziekenhuizen. De thuiszorg kan niet in elk ziekenhuis in de regio een opleiding gaan volgen”, zegt Annemarie Coolbrandt. “Organisatieoverschrijdend werken is een uitdaging om thuishospitalisatie voor de patiënt te doen slagen.”

Samen met UZ Leuven organiseert het Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant binnenkort opleidingen zodat elk wijkteam over een opgeleide verpleegkundige beschikt. Samen met UZ Leuven wordt steeds gekeken waar de noden zitten, zowel op vlak van inhoud als op vlak van beschikbare capaciteit. Maar zijn in de thuiszorg geen handen te kort? “Ik geloof sterk dat de techniciteit van deze zorg nieuwe profielen kan aantrekken en mensen kan motiveren”, zegt Kristof. “Er zijn referentieverpleegkundigen oncologie, zoals we dat ook binnen de palliatieve zorg kennen. Zij kunnen zich verder specialiseren en anderen opleiden. Zo creëer je een nieuwe laag van expertise. Thuishospitalisatie is een verhaal van gedeelde verantwoordelijkheid en engagement tussen het ziekenhuis en de eerstelijn. Van de medicatie afhalen, het veilig bewaren thuis, het toedienen tot de verder opvolging: wie doet dat? We maakten strikte afspraken, zodat alle partijen duidelijk weten wat de verwachtingen zijn.”

Voor Annemarie Demeyere is de meerwaarde ook duidelijk: “Het is meer dan behandelingen verplaatsen naar de thuiszorg. Je vergroot het comfort van de patiënt aanzienlijk, want ze kunnen rustig thuis blijven in hun vertrouwde omgeving. Door samen te werken ontstaat meer tijd voor de patiënt waardoor die zich meer ondersteund voelt. De eerste lijn zal meer samenwerken in functie van wie welke expertise heeft. Het zal een lerend netwerk worden dat inhoudelijke linken legt, ook over de grenzen van thuiszorgorganisaties heen. Ik zie dit niet als extra werk. Wel als een uitdaging, met nieuwe technieken en mogelijkheden om te communiceren en je netwerk en kennis te vergroten. We kunnen al die zorg niet alleen bolwerken. We moeten evolueren naar een soort consortium dat toelaat om breed te kijken naar zorg.”

Na zijn job als coronacommissaris ging Pedro Facon terug aan de slag bij het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsuitkering (RIZIV). Geen onbekend terrein aangezien hij er tussen 2005 en 2013 al werkte. Als adjunct-administrateur-generaal staat hij evenwel voor een grote reeks uitdagingen binnen het huidige zorglandschap. Met zijn rijke ervaring binnen verschillende overheidsadministraties, zoals Volksgezondheid, brengt hij de nodige bagage om de toekomstige krijtlijnen van het RIZIV uit te tekenen. Al stopt het voor Facon niet enkel bij deze dienst. Een geïntegreerde zorgaanpak is voor hem noodzakelijk om vooruitgang te boeken in de complexe dossiers die nu op tafel liggen.

Midden 2022 verhuisde het RIZIV naar een gebouw waar ook de FOD Volksgezondheid en het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) zitten. Een goede stap voorwaarts aangezien het de wisselwerking tussen de verschillende diensten bevordert. Hoe verloopt die transitie?

Pedro Facon: “Ik pleit al langer voor een nauwere samenwerking tussen de federale administraties. Zo hebben we indertijd projecten met geïntegreerde teams en stuurgroepen opgezet rond bepaalde thema’s, zoals de ziekenhuishervorming, de kwaliteitswet of de strijd tegen antimicrobiële resistentie. De recente verhuis versnelt deze integratie. In het nieuwe gebouw zitten de diensten voor gezondheidszorg van het RIZIV en de FOD bewust thematisch samen, en niet per instantie. Ook het management van het RIZIV, de FOD en het FAGG zit vlak bij elkaar. Dat laat veel meer spontane interactie toe tussen alle lagen van de organisaties.”

De uitdagingen in het zorglandschap zijn niet min. Denk aan meer geïntegreerde zorg, de hervorming van de ziekenhuizen en van de financieringssystemen, e-gezondheid, de modernisering van de gezondheidsberoepen en het verbeteren van doelmatigheid. Hoe kijkt het RIZIV hiernaar?

“Volgens mij is de samenwerking daarom een noodzakelijke evolutie. Al die grote thema’s staan in de beleidsnota’s van de regeringen en komen voort uit de reflectie-oefeningen van de sector. Geen enkele daarvan kan gedragen worden door één enkele administratie. Het heeft veel tijd gevraagd om die scheidingslijnen te overschrijden, maar de drive is er om dit nu gezamenlijk op te nemen.”

Het overlegmodel binnen het RIZIV is historisch gegroeid. De creatie van technische raden, overeenkomsten- en akkoordencommissies dateert uit een tijd waar de uitdagingen van geïntegreerde zorg en geïntegreerde financieringssystemen daarrond veel minder aan de orde waren. Hoe rijmen we dat aan de huidige noden in de zorg?

“Beslissingen werden vooral van onderuit genomen, met te weinig geïntegreerde sturing van bovenaf. Door de jaren heen zijn het gezondheidszorgsysteem, de noden van de samenleving en ook de relaties tussen de actoren veranderd. Zo is de rol van de algemene raad en het verzekeringscomité binnen het RIZIV stelselmatig versterkt, om een meer coherent beleid te voeren, de algemene beleidslijnen te bepalen en te garanderen dat de maatregelen over de verschillende sectoren elkaar niet tegenspreken. Ook de politieke sturing is groter geworden, onder andere omdat de politiek een heel belangrijke rol speelt in het bepalen van het budget.”

Is de volgende stap dan om het beleid nog meer te laten functioneren op basis van duidelijke gezondheidsdoelstellingen, die gestoeld zijn op wetenschappelijke input?

“Deze beweging is al aan de gang, maar het vergt tijd en inspanning. De initiatieven die nu worden voorgesteld, moeten binnen een bepaalde visie van het gezondheidszorgsysteem passen. Daarnaast werken de organen steeds meer op basis van evidentie en gezondheidsdoelstellingen. En er is meer oog voor evaluatie van de genomen maatregelen. Dit sluit allemaal aan bij kosteneffectief denken. Toch blijft het voor velen moeilijk om boven hun eigen domein uit te stijgen, en bevoegdheden en budgetten delen creëert vaak onrust. Er is dus nog wel werk aan de winkel.”

Hoewel de diensten onderling beter samenwerken, duurt het soms lang om veranderingen door te voeren, zoals het implementeren van de nieuwe wondzorgnomenclatuur dat vier jaar in beslag nam. Is het huidig systeem wel flexibel genoeg om de noodzakelijke wijzigingen snel genoeg te implementeren en zo de toekomstige noden het hoofd te bieden?

“De lange doorlooptijd is het gevolg van het beslissingsproces. Alles begint bij het bepalen van de juiste prioriteiten en het aantonen van de opportuniteit van een bepaalde wijziging. Dat alleen kost al veel tijd. Verder zijn budgetten nodig, want we werken niet met een ongelimiteerd, open budget. Vervolgens moet een koninklijk besluit worden opgesteld en goedgekeurd door de regering en de Raad van State. Tegen de uiteindelijke publicatie van het KB heeft dat vaak al een heel lang proces achter de rug. Toch moeten we hierbij ook erkennen dat dit in twee richtingen werkt. Nieuwe prestaties vragen tijd om terugbetaald te worden, maar het duurt ook lang om prestaties die niet meer relevant zijn, uit het systeem te halen. Deze aanpak verander je niet van vandaag op morgen, maar wel stapsgewijs en dat doen we door om te schakelen naar een beleidsvisie als basis en te werken met gezondheidsdoelstellingen en vanuit de evidentie.”

NETWERK VERPLEEGKUNDE pleit voor het meer inzetten van bachelorverpleegkundigen in de zorgcoördinatie en voor minder focus op het uitvoerende, zoals de ADL-zorg. Welke rol is in de toekomst weggelegd voor de verpleegkundigen?

“Het idee dat op tafel ligt, gaat in de richting van een rol voor de verpleegkundige die niet alleen technische prestaties uitvoert, maar ook de zorgprocessen coördineert met de patiënt en zijn omgeving, en kijkt hoe het zorgsysteem zo goed mogelijk in te zetten zodat het aangepast is aan de noden en doelstellingen van die patiënt. Dit is cruciaal in een context waar we meer nood hebben aan zorg voor chronisch zieken en meer geïntegreerde zorg.”

Dus we zitten met een overlapping van heel wat verschillende discussies die moeten samengevoegd worden?

“Dat klopt. We kunnen de zorgcoördinatie en het casemanagement niet los van elkaar bekijken. Er is nood aan actoren die zich inzetten voor de zorgcoördinatie, voor het bepalen van de doelstellingen van een zorgproces en voor het linken van de verschillende zorgverstrekkers, de patiënt en de omgeving van de patiënt. Hierbij moeten we absoluut een coherente aanpak vooropstellen. De bachelorverpleegkundigen kunnen hierin een belangrijke rol opnemen.”

Is functiedifferentiatie dan niet noodzakelijk om de job van verpleegkundige aantrekkelijk te houden?

“We hebben een tekort aan voldoende competente verpleegkundige handen in de zorg. We willen hen complexere rollen geven en hun plaats in het zorgsysteem versterken. Dat staat in contrast met het feit dat we zien dat verpleegkundigen taken uitvoeren die eigenlijk niet door hen zouden moeten gebeuren, bijvoorbeeld inzake thuiszorg. Maar om taken over te hevelen naar anderen, moeten de ‘overkant’, in dit geval de deelstaten, dit kunnen overnemen. Zaken uit de nomenclatuur halen zonder meer lost het probleem niet op. Ook de werkgever heeft een verantwoordelijkheid om de jobinhoud van de verpleegkundige zo in te vullen dat het in lijn ligt met de competenties van dat profiel.”

Binnen de verpleegkunde, zoals in andere sectoren, zien we een omschakeling naar een zelfstandig statuut of naar projectverpleegkunde. Dit creëert een zekere bezorgdheid over een te grote concurrentieslag door de meer welvarende instellingen. Wat is het standpunt van het RIZIV hierover?

“Voor mij is een eerste belangrijk element dat we moeten vrijwaren dat voldoende mensen worden opgeleid en dat we die mensen ook in de sector kunnen houden. De vraag is natuurlijk waarom verpleegkundigen ervoor kiezen hun loontrekkendenstatuut te verlaten. Wat is daar de oorzaak van en op welke manier kan je daar aan tegemoet komen? De verloning van verpleegkundigen binnen een ziekenhuisomgeving ligt absoluut niet laag in vergelijking met het gemiddelde inkomen in België of met de andere OESO-landen, dat blijkt uit de Health at a Glance-rapporten van de OESO. Heeft het dan te maken met werkcondities? Met flexibiliteit? Er is meer analyse nodig om dit te begrijpen. Hoe kan je ervoor zorgen dat je de noden van een werknemer, een werkgever en de maatschappij in evenwicht brengt? We zien dat jongere generaties op zoek zijn naar meer autonomie en zelfstandigheid, naar een ander evenwicht tussen arbeid, persoonlijke ontwikkeling, gezin en sociale engagementen. Hierdoor wordt de organisatie van werk moeilijker voor de werkgever en tegelijk wordt de werktijd gereduceerd. We moeten hier een iets breder maatschappelijk debat over hebben.”

Hoe kaderen de verschillende opleidingsniveaus daarin?

“Het hele future of nursing-verhaal blijft relevant. De kwaliteit van de opleiding, het inzetten van bachelors en het verbreden van bevoegdheden is een weg waar we op willen voortgaan. We zitten natuurlijk met een bepaalde realiteit en HBO5-verpleegkundingen moeten ook hun plaats krijgen binnen het zorglandschap. Dit kan passen binnen de gestructureerde zorgequipe, die een bepaalde complementariteit en bepaalde competenties vraagt. We moeten pragmatisch zijn en kunnen ons niet permitteren om sommige verpleegkundigen niet te valoriseren.”

We zien heel wat bewegen rond BelRAI© op Vlaams niveau. Hoe zit dit federaal?

“De projecten in Vlaanderen kaderen in een goede interfederale aanpak. Het is dus niet enkel een BelRAI©-Vlaanderen concept. De voorbije twintig jaar is er ontzettend veel geïnvesteerd in BelRAI©. Er ligt veel klaar om te integreren in de zorgpraktijk. Dat biedt een enorm potentieel om een betere organisatie en planning van de zorg te realiseren en vervolgens een stuk te koppelen aan het opnemen en openen van bepaalde rechten voor patiënten. Maar de eerste toegevoegde waarde die dit instrument kan creëren, is om de zorgplanning grondig te verbeteren en ons zorgsysteem daarin efficiënt in te zetten.”

In de Vlaamse gehandicaptenzorg en woonzorgcentra zien we dat er meer gefinancierd wordt vanuit federaal budget. Wil het RIZIV dit ook in de toekomst ondersteunen?

“We zijn al een tijdje in debat – ook in de vorige legislatuur – over wat wij de rizivisering van de zorg in de deelstaten noemen. Woonzorgcentra zijn een stuk medisch begeleide omgevingen, waar een bezoek van een huisarts of kinesitherapeut mogelijk is. We hebben geen intentie om die deur te sluiten. Waar we wel aandachtig voor willen zijn in een aantal zorgsettings, zoals de scholengeneeskunde, de zorg voor gehandicapten en ook in de woonzorgcentra, is dat de bestuursniveaus kosten niet naar elkaar doorschuiven. Ik verwacht dat iedereen zijn verantwoordelijkheid neemt. Het RIZIV vertrekt altijd vanuit het belang van de sociaalverzekerde en de patiënt. De ziekteverzekering heeft schaarse middelen en de uitdagingen die op ons afkomen zijn gigantisch. Als kosten worden doorgeschoven naar het RIZIV, dan vertaalt dat zich naar minder middelen voor andere zaken. Tijdens de pandemie hebben we bewezen dat we in staat zijn om zeer grote hoeveelheden van budgetten op ons te nemen, zoals de vaccinatie- en testingcampagne en de algemene financiering van de crisiszorg. We zijn daar pragmatisch in, maar het federaal niveau is armlastiger dan de deelstaten.”

Er zijn studies geweest over de remgelden in de thuisverpleegkunde, ook door het KCE. Het huidige systeem blijft zeer complex, ondanks de vereenvoudigingen die in de vorige legislatuur werden doorgevoerd. Hoe staat het RIZIV tegenover remgeld in de eerste lijn?

“Het debat daarover moet gevoerd worden binnen het overlegmodel. Ik ben persoonlijk voorstander om remgeld te voorzien voor verpleegkundige zorg in de eerste lijn en dat dan ook te innen. Al mag dit niet te hoog liggen, want we willen de toegankelijkheid van patiënten tot de zorg niet beperken, en al zeker niet in de eerste lijn. Als de patiënt toch een klein bedrag betaalt, erkent hij dat hij deel uitmaakt van een zorgverzekeringssysteem waar iedereen binnen zijn draagkracht een bijdrage aan levert.”

De pilootprojecten voor thuishospitalisatie rond antibioticatherapie en chemotherapie zijn afgerond. Hoe moet volgens het RIZIV de switch naar thuishospitalisatie verlopen?

“Daar komt nu een meer gestructureerd kader voor en dus ook financiering. Ik hoop dat dit helpt om toekomstige debatten op een betere manier aan te pakken, zoals rond negatievedruktherapie. Ondertussen zijn de ziekenhuizen zich aan het transformeren met een kortere ligduur en meer daghospitalisatie. Ze proberen steeds meer zaken niet in het ziekenhuis te behandelen. Dit leidt tot discussies over budgetten en of er eventuele verschuivingen mogelijk zijn. Ziekenhuizen geven aan dat ze ondergefinancierd zijn en het geld dus niet kunnen vrijgeven. Toch is budget nodig als we meer ambulante zorg en thuishospitalisatie op een kwalitatieve manier willen organiseren. Ik denk dat in eerste instantie een meer rationele organisatie van het ziekenhuissysteem en meer transparantie over afdrachten en hun gebruik ervan nodig zijn. In vergelijking met andere OESO-landen besteedt België een groter deel aan ziekenhuiszorg. Als we moeten shiften, dan is het geen shift naar de ziekenhuiszorg, maar naar de eerste lijn, een stuk vanuit de ziekteverzekering, en naar welzijn, een stuk vanuit de deelstaten. Daar moet de focus liggen. We kunnen geen schokken teweeg brengen, maar als de nieuwe budgetten op tafel liggen, moeten deze zaken zeker in de gaten gehouden worden.”