Nood aan doordachte en resultaatgerichte aanpak om uitrol Pay for Performance-systeem te versnellen
Met Pay for Performance wil de federale overheid de financiering van ziekenhuizen koppelen aan het behalen van bepaalde indicatoren rond kwaliteit, veiligheid, efficiëntie en patiënttevredenheid. Hoewel dit programma al verschillende jaren loopt, is er momenteel weinig animo rond en gaat het al bij al over kleine te herverdelen budgetten (6,5 miljoen euro). Met twee nieuwe adviezen naar de minister van Volksgezondheid hoopt de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (FRZV) de bal meer aan het rollen te krijgen. Al moet dit wel in de juiste richting zijn, benadrukt Koen Balcaen, directeur verpleegkunde en patiëntenbegeleiding van het UZ Leuven en oud-voorzitter van NETWERK VERPLEEGKUNDE.
In 2018 lanceerde de federale overheid het P4P-programma – Pay for Performance – in het kader van de hervorming van de ziekenhuisfinanciering. P4P is een systeem dat ziekenhuizen financieel beloont als ze goede resultaten behalen op een geselecteerde set van indicatoren. Deze indicatoren zijn een maatstaf voor de organisatie en de processen binnen het ziekenhuis, voor de geleverde zorg en voor de gezondheidsuitkomsten van de behandelde patiënten. Hierbij staan kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid, efficiëntie en patiënttevredenheid centraal.
Wie is Koen Balcaen?
- directeur verpleegkunde en patiëntenbegeleiding van het UZ Leuven
- voormalig voorzitter van NETWERK VERPLEEGKUNDE
- voorzitter van de werkgroep Directies verpleegkunde van NETWERK VERPLEEGKUNDE
- lid van de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen
- bestuurslid bij het AZ Diest
Tot nu toe kreeg het P4P-programma weinig bekendheid en beschikte het over beperkte middelen. Daardoor was de financiële opbrengst voor ziekenhuizen bijzonder klein en zetten ze hier maar matig op in. De focus van het programma lag in de beginjaren voornamelijk op de structuur en processen van de ziekenhuizen en minder op de uitkomst van de geleverde zorg. “Het ultieme doel van het P4P-programma is de kwaliteit van zorg continu en duurzaam verbeteren binnen het ziekenhuislandschap, door ziekenhuizen die goed presteren hiervoor te belonen. België hinkt op dat vlak achterop in vergelijking met andere landen”, vertelt Koen Balcaen, directeur verpleegkunde en patiëntenbegeleiding van het UZ Leuven. Als lid van de Federale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (FRZV) is hij voorstander van een doordachte uitrol van het P4P-programma in België.
Geen extra registratielast
Om meer vaart te brengen in het programma richtte de minister van Volksgezondheid eind vorig en begin dit jaar twee adviesvragen aan de FRZV. Het doel? De financiële incentives voor de ziekenhuizen vergroten om zo de transparantie op het vlak van kwaliteit te verhogen en om een cyclus voor kwaliteitsverbetering uit te bouwen, op basis van een aantal gekozen indicatoren. Aan de FRZV is gevraagd welke set van indicatoren zou kunnen helpen om die transparantie te verkrijgen en hoe het traject naar die financiële incentives er moet uitzien. De adviezen – uitgebracht begin december 2022 en begin februari 2023 – richten zich alleen op de algemene ‘acute’ ziekenhuizen en niet op hybride, psychiatrische of revalidatieziekenhuizen. Koen Balcaen: “De reden is eenvoudig: de set van relevante indicatoren voor deze gespecialiseerde ziekenhuizen is niet dezelfde. Willen we echt appels met appels kunnen vergelijken, dan moet een andere set indicatoren uitgewerkt worden, aangepast aan die specifieke context.”
In het eerste advies stelde de RFZV een set van zeven indicatoren voor rond structuur, proces en outcome. “Om tot een consensus te komen binnen de raad, vond al enig debat plaats. België is niet goed voorbereid om een set van daadkrachtige indicatoren te bepalen. Je moet namelijk niet alleen nadenken over welke indicatoren relevant zijn, maar je tegelijk ook afvragen of ze betrouwbaar, makkelijk implementeerbaar en haalbaar zijn qua registratielast. We moeten deze parameters namelijk op eenzelfde manier kunnen meten en interpreteren over de verschillende ziekenhuizen heen, zonder bijkomende werkdruk te creëren. Ook voor verpleegkundigen is dat belangrijk. Als er bovenop de documentatie te complexe of arbeidsintensieve registratie nodig is, dan faalt de opzet van bij de start. Vandaar dat er opnieuw wordt gepleit voor het gebruik van standaardtaal, bijvoorbeeld door versnelde implementatie van SNOMED CT, die onder andere verpleegkundigen voor verschillende verplichte registraties (VG-MZG, VIKZ, …) kan helpen in het automatisch afleiden van data.”
Dat P4P tot nu toe onder de radar bleef, heeft deels te maken met de focus van het programma. De FRZV dringt er dan ook op aan meer resultaatindicatoren op te nemen. Denk hierbij aan pathologie gewogen mortaliteit, complicatieratio’s en adverse events (medicatiefouten, drukletsels, vallen, …). “Het is zeker niet zo dat ziekenhuizen vandaag niet genoeg werken rond indicatoren. Al mogen we echt wel een aantal stappen voorwaarts zetten als het om outcome gaat. Bovendien wordt het een heel ander verhaal wanneer we financiering koppelen aan het al dan niet behalen van deze indicatoren. Het is niet meer vrijblijvend. Alle ziekenhuizen moeten er dus aan meedoen. Tegelijk mogen we niet uit het oog verliezen dat we goede tools nodig hebben voor het opzetten van een goede benchmark en voor een correcte interpretatie van data. Bovendien is ook een toets met de beschikbare evidentie noodzakelijk en kan het uitwisselen van good practices de nationale kwaliteit verbeteren. Ten slotte moet bij de interpretatie ook het soort en de ernst van pathologieën die een ziekenhuis behandelt in rekening worden gebracht.”
Samenspel tussen verschillende actoren
Een heikel punt in de uitrol van P4P is de vraag waar de financiële middelen moeten vandaan komen. In de huidige adviesvraag om het P4P-budget op te trekken stelt de minister van Volksgezondheid voor om een percentage van de enveloppe B2 binnen het budget van financiële middelen (BFM) te herverdelen. B2 is voorzien om een minimale bestaffing van het verplegend en verzorgend personeel ‘aan bed’ te financieren, alsook het personeel van het operatiekwartier, spoed, centrale sterilisatie en het verpleegkundig kader. “Dat budget staat vandaag al onder druk. Voor de FRZV is dit dus onaanvaardbaar”, benadrukt Balcaen. “Bovendien begrijpen we de ratio achter dit voorstel niet. De P4P-indicatoren worden niet enkel beïnvloed door verpleeg- en zorgkundig personeel. Ook de kwaliteit van infrastructuur, het medisch materiaal en de inbreng van andere zorgverleners, zoals artsen, apothekers en paramedici, hebben hier grote invloed op. Vandaar dat we zo hameren op het totaalplaatje: als een patiënt een drukletsel oploopt door een foute positionering tijdens een operatie en dat wordt pas vastgesteld in de recovery of later, dan is dit niet louter de verantwoordelijkheid van één beroepsgroep maar wel van een interprofessioneel team. Het hele proces moet bekeken worden.”
Het hoeft niet te verbazen dat de verpleegkundige vertegenwoordigers in de P4P-werkgroep het belang van de monitoring van de verpleegkundige bestaffing blijven benadrukken. “We moeten meer transparantie brengen in de verpleegkundige zorgzwaarte en de inzet van verpleegkundigen. De relatie tussen de patiënt-verpleegkundige-ratio en de gezondheidsuitkomst van de behandelde patiënt is ruimschoots internationaal onderzocht en beschreven. België heeft tot op heden nog niet bepaald wat een veilige bestaffing is. Willen we beter scoren op bijvoorbeeld het vermijden van adverse events, dan moet een maximale patient-nurse ratio bediscussieerd worden. Al is dat uiteraard niet het enige element dat de goede resultaten van de zorg voor een patiënt beïnvloedt, zoals hierboven aangehaald. Het komt er dus op aan klinische paden uit te werken die garanderen dat het ziekenhuisverloop zo goed mogelijk is voor een patiënt, waarbij elke bijdrage passend, tijdig en afdoend is voor het globale behandelplan van de zorgvrager.”
Geen overhaaste implementatie
Voor Balcaen sluit het debat rond de herziening van de ziekenhuisfinanciering ook aan op een ander belangrijk aandachtspunt, namelijk hoe gekeken wordt naar verpleegkundige zorg. “Verpleeg- en zorgkundigen zijn niet enkel een medische kostenpost, maar voegen waarde toe in het hele zorgtraject en in de kwaliteit van zorg. De verpleegkundige behandeling van een zorgvrager is complementair aan de medische en paramedische behandeling. Ik hoop dat beleidsmakers in de hervormingsplannen van de ziekenhuisfinanciering niet de kapitale fout maken om de inschatting van de verpleegkundige zorgintensiteit te bepalen op medische parameters. Verschillende nationale en internationale studies geven namelijk aan dat medische data onvoldoende voorspellend zijn van de verpleegkundige activiteit. ‘Value based nursing care’ moet beter in kaart gebracht worden en moet ook in de toekomstige modellen van ziekenhuisfinanciering een hoeksteen blijven voor veilige en toegankelijke kwaliteitszorg.”
Hoe moet het nu verder? De adviezen van de RFZV zijn overgemaakt naar de minister van Volksgezondheid. Daarin heeft de raad ook een voorstel voor implementatie uitgewerkt. “We willen een overhaaste uitvoering vermijden. Daar is niemand bij gebaat. We voorzien tot het derde kwartaal van dit jaar om de indicatoren verder uit te diepen en af te stemmen. Tegelijk moet de communicatie naar de betrokken ziekenhuizen gebeuren en een tool ontwikkeld worden om hen feedback te kunnen geven over hun individuele resultaten. Dat is een hele klus. Voor 2024 stellen we voor om een jaar lang de nieuwe opstelling te testen en te finetunen waar nodig. We pleiten ervoor langer met dezelfde set van indicatoren te werken, zodat er ruimte voor verbetering mogelijk is. Want dat is ten slotte waar we het voor doen.”
Bronnen:
- https://www.gezondbelgie.be/nl/blikvanger-gezondheidszorg/algemene-ziekenhuizen/kwaliteit/pay-for-performance
- https://overlegorganen.gezondheid.belgie.be/sites/default/files/documents/frzv_d_566-2_-_advies_p4p.pdf
- https://overlegorganen.gezondheid.belgie.be/sites/default/files/documents/frzv_d_568-2_-_advies_p4p_-_nl.pdf
- KCE Reports 325A (2019) Verpleegkundige bestaffing voor een veilige(re) zorg in acute ziekenhuizen
- KCE Reports 353A (2022) Verpleegkundige bestaffing op Belgische intensieve zorgen afdelingen: impact van twee jaar COVID-19 pandemie
- FRZV/D/542-1 Advies van de FRZV – verdeel- en controlemechanisme voor de middelen van het zorgpersoneelsfonds
Hygiënische zorg in de thuisverpleging
Het handhaven van persoonlijke hygiëne bij patiënten een kernelement is in nagenoeg alle verpleegkundige domeinen. Toch worden de hygiënische zorgen vaak verleend op basis van klinische expertise en de traditie van het beroep in plaats van zich te baseren op bewijsmateriaal of protocollen. Deze literatuurstudie biedt een antwoord op de onderzoeksvraag welke evidentie er bestaat over hygiënische zorg bij thuiswonende patiënten.
Context
Onder hygiënische zorg wordt in deze literatuurstudie verstaan: het wassen en afdrogen van het volledige lichaam aan de wastafel, in de douche, in bad of op bed; het wassen en drogen van de haren; de mondverzorging; het aan- en uitkleden; zorg aan de nagels; en de huid inwrijven met een beschermend of hydraterend product, al dan niet met hulp van de patiënt.
Aan de hand van deze integratieve literatuurstudie trachten we een antwoord te bieden op volgende onderzoeksvragen:
- Welke best practices, gebaseerd op evidentie, zijn in de internationale literatuur beschreven over hygiënische zorgen van patiënten in hun thuisomgeving?
- Wat zijn de belangrijkste componenten van deze beschreven best practices?
- In welke omgeving worden deze best practices toegepast?
- In welke mate beïnvloeden deze best practices de autonomie van de patiënt?
Methode
Verschillende databanken werden systematisch doorzocht om artikels te identificeren. Zoektermen en combinaties met “hygiene” en “home care nursing” werden opgesteld. De studies werden in drie selectierondes geselecteerd: screening van titel, abstract en het volledig artikel. De belangrijkste gegevens van de weerhouden studies zijn beschreven in een samenvattende tabel.
Belangrijkste resultaten
In deze integratieve literatuurstudie, gevoerd werd op een systematische manier, werden in totaal achttien artikels weerhouden. In de literatuur kwam hygiënische zorg in drie facetten aan bod: lichaamshygiëne, huidzorg en orale hygiëne. Op het vlak van lichaamshygiëne en huidzorg wordt er een onderscheid gemaakt tussen een gewone, droge en vochtige huid. Specifieke richtlijnen werden niet gevonden. Orale hygiëne bestaat uit het poetsen van de tanden, flossen en het gebruik van mondspoelmiddel. De wetenschappelijke onderbouwing van deze literatuurstudie berust op literatuur van beperkte kwaliteit.
Discussie
Hygiënische zorg moeten gestuurd worden door richtlijnen, protocollen en evidentie van klinische studies. Het gebrek aan wetenschappelijke inzichten omtrent hygiënische patiëntenzorg is een item waar verder veel aandacht aan dient besteed te worden. Verder onderzoek is nodig om deze aanbevelingen beter te staven.
Bron: Dumitrescu, I., Putzeys, D., & Cordyn, S. Hygiënische zorg in de thuisverpleging: een integratieve literatuurstudie
Virtual reality tijdens wordzorg als effectieve strategie in het managen van pijn
Bastiaan Van Grootven, Nursing Science, Department Public Health, University of Basel; Department of Public Health and Primary Care, KU Leuven.
Context
Wondzorg kan veel pijn en angst veroorzaken. Bepaalde groepen zijn hier bijzonder gevoelig aan, bijvoorbeeld personen met zware brandwonden of kinderen met angst. Virtual reality (VR) kan worden gezien als een afleidingsinterventie die inspeelt op de affectieve pijnperceptie, zoals bijvoorbeeld angst en anticipatie op pijn. VR is een veelbelovende strategie omdat het auditieve en visuele stimuli combineert als optimale afleiding. Bij kortdurig gebruik heeft het bovendien weinig tot geen bijwerkingen. Langdurig gebruik zou wel kunnen resulteren in duizeligheid of misselijkheid.
Doelstelling
Deze studie onderzocht de imact van VR-interventies op pijn en angst tijdens wondzorg van patiënten met een brandwonde in het ziekenhuis. Eerder uitgevoerde studies over dit onderwerp werden op een systematische manier in kaart gebracht in een literatuurstudie.
Samenvatting van de resultaten van de studie
Deze literatuurstudie onderzocht de gegevens van zeventien eerdere studies. De meeste daarvan werden uitgevoerd bij kinderen en adolescenten. VR reduceerde de pijn als de technologie ‘immersive’ was. Dit wil zeggen: als de patiënt actief in interactie moest gaan met de VR-wereld, zoals een opdracht doen. Passieve interventies waarbij de patiënten enkel waarnemen hadden geen effect. Dit wordt gezien als het equivalent van tv-kijken. Er was onvoldoende informatie om te ondezoeken of VR ook een effect had op angst, en er was onzekerheid of er een effect was op het verbeteren van de revalidatie.
Conclusie
De VR-interventies werden voornamelijk onderzocht bij kinderen met brandwonden. Het lijkt effectief te zijn in het reduceren van de pijn als patiënten een actieve opdracht moeten uitvoeren in de VR-wereld. Passieve interventies zijn niet voldoende om een sterk effect te bekomen.
Gevolgen voor de praktijk
Afleidingsinterventies, bijvoorbeeld het gebruik van muziek of een film, zijn al erkend als strategieën om om te gaan met pijn en angst. Deze studie toont aan dat actievere vormen door middel van VR-technologie een sterker effect hebben. Een mogelijke verklaring is dat sensorische prikkels minder worden waargenomen. De technologie lijkt voornamelijk bestudeerd bij kinderen en adolescenten en kent naast wondzorg ook nog toepassingen bij oncologische zorg, mond- en tandzorg, en intraveneuze zorg. Bij volwassenen wordt het voornamelijk ingezet bij revalidatie. VR lijkt dus een waardevolle bijdrage te kunnen leveren aan de kwaliteit van zorg. Indien het ook de opnameduur in een ziekenhuis kan reduceren, dan is het bovendien ook een kosteneffectieve strategie. Momenteel is er nog niet voldoende informatie beschikbaar om deze conclusie te maken.
Bron: Czech O, et al. Virtual reality intervention as a support method during wound care and rehabilitation after burns: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Med 2022. 68: 102837
NPO-orders bij endoscopie: standaard, gemakzucht of noodzaak?
Inmiddels zijn we er allemaal bekend mee: voor een operatie of onderzoek in het ziekenhuis wordt gevraagd om gedurende een bepaalde periode nuchter te blijven. Niet alleen patiënten die in opname komen, maar ook al opgenomen patiënten komen met deze orders in contact. Standaard wordt aan patiënten gevraagd om vanaf middernacht niets meer te eten en te drinken, maar is dit noodzakelijk? Of is dit een maatregel die standaard genomen wordt om de procedures te vergemakkelijken?
Context
Voor endoscopische onderzoeken wordt een standaard order toegepast om patiënten nuchter te houden vanaf middernacht, om de veiligheid en de resultaten van de onderzoeken te optimaliseren. Dit kan tot gevolg hebben dat patiënten voor lange perioden nuchter zijn, maar is dit wel nodig?
Methode
Deze bachelorproef is samengesteld a.d.h.v. wetenschappelijk onderzoek. De data van de gevonden artikels werd vergeleken met de huidige orders die in de praktijk bij endoscopische onderzoeken worden toegepast. Als laatste werd een gesprek gevoerd met een dokter-assistent om een beeld te krijgen van de visie van de artsen.
An-Sofie Iser studeerde afgelopen juli af als Bachelor verpleegkunde aan de UC Leuven-Limburg in Genk. Voor haar bachelorproef diende ze een afdelingsgebonden probleem te onderzoeken. Ze gaf er prioriteit aan om een relevant en patiëntgericht onderwerp te kiezen.
Resultaten
De European Society of Anaesthesiology (ESA) geeft aan dat patiënten heldere vloeistoffen mogen consumeren (water, pulpvrije sappen, thee/koffie zonder melk) tot 2 uur voor een ingreep. Vast voedsel moet beperkt worden tot 6 uur voor de ingreep. De American Society of Anesthesiologists (ASA) sluit zich aan bij deze richtlijnen.
In de praktijk wordt een NPO-order ingezet vanaf middernacht voor endoscopische onderzoeken, wat de nuchtere periode verlengt tot 8 uur of meer. Op gastro-intestinale afdelingen werden patiënten gemiddeld 14 uur nuchter gehouden. Als reden hiervoor wordt de goede visualisatie van de mucosa aangehaald. Soms worden patiënten zelfs nuchter gehouden voordat een onderzoek of interventie gepland staat, dit was zo bij 15 procent van de orders. En van dit percentage was de meerderheid (89,4 procent) uiteindelijk onnodig nuchter. Uit het gesprek met de dokter-assistent blijkt dat deze richtlijn wordt toegepast zodat verschuivingen in de planning mogelijk zijn.
Patiënten ervaren tijdens deze lange nuchtere periode ongemakken op psychisch en fysiek vlak. Naast honger en dorst gaat het over een droge mond, sufheid, bibberen, duizeligheid, buikpijn, hoofdpijn, etc. Uit literatuur blijkt dat patiënten die een NPO-periode van 2 uur ondergingen gemiddeld 20 procent minder angst, algemeen ongemak, honger en zwakte ervaarden dan patiënten die de NPO-periode van 8 uur of meer doormaakten. De kortere NPO-periode beïnvloedde daarnaast niet de maagmucosa of de kans op reflux tijdens de endoscopische intubatie.
Frequent en aanhoudend vasten leidt niet alleen tot patiëntontevredenheid, maar ook tot malnutritie en kan een nadelige invloed hebben op de resultaten van patiënten. Daarnaast verhoogt het risico op complicaties, zoals vertraagd ontwaken, verstoorde elektrolytenbalans, hypotensie, verminderd welzijn van de patiënt, etc.
Conclusie
De NPO-periode voor een endoscopisch onderzoek blijft noodzakelijk, maar deze kan teruggeschroefd worden zonder een effect op de veiligheid van de patiënt, de resultaten van het onderzoek en met minder ongemakken als gevolg. Het toepassen van het NPO-order vanaf middernacht ter vergemakkelijking zou niet mogen opwegen tegen de patiëntervaring die hiermee gepaard gaat. Er moet een nieuwe universele richtlijn opgesteld worden waarbij de nadruk ligt op het optimaliseren van het patiëntencomfort en niet dit van de instelling.
Zet je graag jouw bachelor- of masterproef hier in de kijker? Laat het ons weten via journalist@netwerkverpleegkunde.be.
Preventiemaatregelen voor het post-intensive care syndroom
Tot 40 procent van de patiënten die langdurig op de afdeling intensieve zorg verbleef, krijgen te maken met het post-intensive care syndroom (PICS). Ze hebben last van aanhoudende spierzwakte, cognitieve en/of psychologische problemen. Wat zegt de wetenschap over maatregelen om dit syndroom te voorkomen? Het KCE[1] dook in de literatuur en constateerde dat een fundamentele verandering in de praktijk en gewoonten van een afdeling intensieve zorg zich opdringt. Met extra personeel als focuspunt.
Langdurige immobilisatie, mechanische beademing en de toediening van krachtige kalmeermiddelen kunnen leiden tot een aanhoudende toestand van extreme spierzwakte, cognitieve problemen met het geheugen, concentratie of het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven, en/of psychologische symptomen in de vorm van angst, depressie of posttraumatische stressstoornis. Ook de naasten van de patiënt kunnen door deze traumatische ervaring lijden aan een posttraumatische stressstoornis of depressie. Al deze gevolgen, die ernstig en invaliderend kunnen zijn, worden samengebracht onder de term post-intensive care syndroom (PICS).
Twee studies
Je kan het PICS benaderen als de keerzijde van de vooruitgang binnen het domein van intensieve zorg. Heel wat patiënten danken hun leven aan deze geneeskunde. Maar wie gered is, ervaart vaak ook negatieve consequenties voor de levenskwaliteit. Na een langdurig verblijf op intensieve zorg is het niet ongewoon dat de patiënt restverschijnselen heeft, soms door de oorzaak van de ziekenhuisopname zoals een ernstige ziekte of ongeval, maar soms ook door bepaalde zorg of therapie. PICS werd officieel erkend in 2012 en won tijdens de COVID-19-crisis aan belang. Hiervoor publiceerde het KCE al in 2020 een eerste rapport[2] om (huis)artsen te waarschuwen bij het herkennen en opsporen van PICS op basis van zes gevalideerde, snelle en eenvoudige tests. Met dit nieuwe rapport wordt dieper ingegaan op de wetenschappelijke literatuur en preventiemaatregelen voor PICS.
Preventiemaatregelen
In het algemeen volgen de preventieve maatregelen voor PICS vijf hoofdprincipes. De eerste is pijnbestrijding, waar de meeste intensieve zorg-patiënten mee geconfronteerd worden, zelfs als ze bewusteloos zijn. Pijn is een sterke risicofactor voor het later ontwikkelen van posttraumatische stresssymptomen. Ten tweede is het raadzaam de duur van de mechanische beademing zoveel mogelijk te beperken, wat samengaat met het zo licht mogelijk houden van de sedatie. Regelmatig moet worden geprobeerd de patiënt te wekken en van de beademing af te halen. Delirium moet ook worden voorkomen, wat vooral gebeurt door maatregelen om de patiënt in contact te houden met de realiteit: handhaving van de dag-nachtcyclus door daglicht toe te laten op de afdeling, optimalisatie van de kwaliteit van slaap door het licht en het lawaai ’s nachts te verminderen, verbetering van het comfort en door regelmatige interactie met en bezoek door de familie te bevorderen. Ten slotte lijkt het belangrijk de patiënt zo snel mogelijk te mobiliseren, omdat dit zou helpen de spierkracht en functionele capaciteit te behouden. Dit varieert van passieve mobilisatie in bed, tot actieve oefeningen tot zelfs actief lopen binnen de afdeling zodra de klinische toestand dit toelaat.
Meer personeel
Al deze maatregelen worden al geheel of gedeeltelijk toegepast door sommige afdelingen intensieve zorg in België. Om dit algemeen toe te passen, is heel wat extra personeel nodig, met name verpleegkundigen en fysiotherapeuten. Daarnaast zijn elementen als kwaliteit van leiderschap, communicatie en coördinatie tussen zorgverleners, en stabiliteit van het personeel hier ook belangrijk, omdat zij de sleutels zijn tot het creëren van een echte motivatie voor verandering en gewoonten binnen de afdelingen intensieve zorg.
[1] Adriaenssens Jef, Maertens de Noordhout Charline, Kohn Laurence, Castanares-Zapatero Diego. Preventie van het Post-intensive care syndroom (PICS). Health Services Research (HSR). Brussel. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2023. KCE Reports 364C. DOI : 10.57598/R364AS. Nederlands.
[2] Hanquet Germaine, Benahmed Nadia, Castanares-Zapatero Diego, Dauvrin Marie, Desomer Anja, Rondia Karin. Een rapport over het Post-Intensive Care Syndroom (PICS) voor huisartsen. COVID-19 KCE Contributions. Brussel. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2020. D/2020/10.273/11. Dutch.
Over de muren: zorg in de gevangenis
Gedetineerden hebben recht op dezelfde gezondheidszorg als in de vrije samenleving. Dat is de missie waar medische teams in gevangenissen aan werken. In de gevangenis werken verpleegkundigen samen met dokters, psychiaters, psychologen, tandartsen en kinesitherapeuten. NETWERK VERPLEEGKUNDE sprak met de verpleegkundigen in de gevangenis in Beveren.
De gevangenis van Beveren is, samen met Haren en Dendermonde, een van de nieuwste gevangenissen in België. Het moderne complex omvat een centrale toezichtszone, van waaruit alle bewegingen gecoördineerd en gecontroleerd worden. Hier vertrekken vier cellenblokken van drie niveaus hoog. De gevangenis is dus niet gebouwd in een klassieke stervorm, maar in een kruisvorm. Er zijn solocellen, triocellen en plaatsen voor gedetineerden met een handicap. Die cellen zijn ruimer, zodat er plaats is om met een rolstoel te manoeuvreren. In totaal verblijven er 330 gedetineerden. Hier blijven grotendeels langgestrafte mannen: zij werden veroordeeld tot vijf jaar of meer.
In vleugel A is een sectie voorzien voor gedetineerden die een veiligheidsrisico of ongepast gedrag vertonen en daardoor een beperkter regime hebben. Op die sectie is er ook een hoge veiligheidscel. Nieuwe gedetineerden starten in vleugel A en B, waar zij onthaald en gescreend worden. De twee overige vleugels C en D bieden een gestructureerd open regime. Twee keer per dag gaan de celdeuren open en kunnen gedetineerden vrij bewegen en bij elkaar op cel gaan. Zij worden ook aangespoord om te werken of een opleiding te volgen.
Medische dienst
Er werken vijf verpleegkundigen en een hoofdverpleegkundige op de medische dienst in Beveren. Ze wisselen elkaar af in een vroege en een late shift. “Dat is geen klassiek onderscheid tussen vroeg en laat zoals je het kent uit het ziekenhuis”, verduidelijkt een verpleegkundige*. Ze heeft een achtergrond in ziekenhuiszorg, thuisverpleging en labowerk, en werkt nu iets meer dan vijf jaar in de gevangenis. “De vroege shift start om 7 uur en eindigt om 15 uur, de late shift start om 10 uur en eindigt om 18 uur. We werken eigenlijk het grootste deel van de dag samen, dus er is ook geen klassiek overdrachtmoment, er wordt continue overdracht gedaan, mondeling, via mail of in het EMD. Dat regime is in iedere gevangenis weer anders. Op sommige plekken is er enkel dagdienst. Op andere diensten verblijven meer zorgbehoevende mensen en is de permanentie meer uitgespreid. In grote instellingen zoals Merksplas, Sint-Gillis of Brugge is ook nood aan een nachtdienst. Die hebben beddenafdelingen waarbij 24/7 permanentie nodig is van een verpleegkundige.”
Iedere dag op de verpleegpost start met een oproeplijst. Die wordt elke dag voorbereid voor de volgende ochtend. “Elke gedetineerde heeft in zijn cel een computersysteem waarmee ze televisie kunnen kijken, telefoneren via een headset of communiceren via Prison Cloud. Via dat beveiligde platform kunnen ze onder meer aangeven of ze de medische dienst nodig hebben. Dan komen ze op de lijst. Sommige mannen komen elke dag, omdat ze bepaalde medicatie moeten krijgen, bijvoorbeeld. De chef roept de namen af en één voor één komen ze naar hier. Er is een wachtzaaltje voorzien waar ze maximaal met acht samen kunnen zitten. Alles wordt grondig bijgehouden: wanneer ze opgeroepen zijn, wanneer ze hier aankomen en wanneer ze terugkeren naar hun cel.”
Beroepsgeheim en veiligheid
De dagelijkse zorgen bestaan vooral uit het toedienen van medicatie, bloedafnames, inspuitingen of wondzorg. “Je kan het vergelijken met de maatschappij buiten, waar ook een deel van de mensen leidt aan hoge bloeddruk of cholesterol, of een tekort aan vitamine D. Ook pijnmedicatie in verschillende gradaties is nodig, bijvoorbeeld voor rugklachten of gewrichtspijnen, of medicatie voor COPD-patiënten. Gedetineerden worden opgeroepen voor de medische dienst om de nodige zorgen daar toe te dienen. We hebben daar het materiaal ter beschikking. Het is qua privacy de best mogelijke manier van werken, want we kunnen op onze medische dienst het beroepsgeheim beter bewaken. Aan de cel staat soms een bewaker of zelfs politie mee te luisteren, of een celgenoot. Hier spreken we met de gedetineerde achter gesloten deur. Als een gedetineerde minder mobiel is of in een geval van urgentie gaan we natuurlijk wel tot in de cel. We vermijden het wel om op de cel inspuitingen te doen, maar als het niet anders kan, gebruiken we veiligheidsnaalden. Gedetineerden met diabetes mogen wel zichzelf insuline toedienen in hun cel. Er zijn hier ook triocellen, maar mensen met diabetes zitten altijd alleen in een cel. Insuline kan een dodelijk wapen zijn. Scharen zitten op de medische post steeds achter slot en grendel. We lopen niet rond met een schaar in de zak zoals verpleegkundigen in ziekenhuizen. Ook tussen twee consultaties door laat je die niet zomaar op tafel liggen.”
Gespecialiseerde zorg
In de gevangenis is een volledig ingerichte huisartspraktijk, een tandartspraktijk en kinesitherapiepraktijk. Drie artsen wisselen elkaar af, zodat elke dag iemand aanwezig is. In het weekend is er de dokter van wacht. De tandarts en kinesitherapeut komen één of twee keer per week langs. In de apotheek is heel wat courante medicatie aanwezig, zoals pijnstillers en puffers. De levering komt dagelijks. Voor gespecialiseerde consulten worden gedetineerden regelmatig doorverwezen naar externe ziekenhuizen. “Is het een korte ingreep of onderzoek, dan gaat geen bewaker mee. De Dienst Algemene Beveiliging (DAB) is dan verantwoordelijk. Duurt een ziekenhuisbezoek langer dan twee à drie uur, dan gaat een penitentiair bewakingsagent mee. We moeten de agenda nauwgezet bijhouden, zodat er steeds voldoende personeel is.”
Ernstig zieke gedetineerden kunnen worden overgebracht naar het Genees- en Heelkundig Centrum van de gevangenis van Sint-Gillis, naar het Medisch Centrum van het penitentiair complex van Brugge of naar de polikliniek van de gevangenis van Lantin waar zij gespecialiseerde zorgen krijgen. In de polykliniek van het MC Brugge kunnen ze een dermatoloog, endocrinoloog, oogarts, pneumoloog of orthopedist. Gedetineerden die naar het ziekenhuis zijn gegaan voor bijvoorbeeld een rugoperatie of een andere ingreep waarbij revalidatie of een langere hospitalisatie nodig is, kunnen als overgebracht worden naar de beddenafdeling van het medisch centrum tot ze terug naar hun cel kunnen.
Operaties gebeuren amper nog binnen de gevangenismuren, want sinds de Kwaliteitswet is het niet meer toegelaten om algemene anesthesie toe te dienen. Een medisch centrum van een gevangenis is namelijk niet erkend als ziekenhuis. Bovendien is de kosten-batenanalyse voor medische infrastructuur en apparatuur in gevangenissen vaak negatief. Denk aan een scanner: die wordt in de gevangenis te weinig gebruikt om lucratief te zijn. Medische innovatie gaat dus aanzienlijk sneller buiten de gevangenis.
Afstand met de zorgvrager
De confrontatie met de dood is in de gevangenis onvermijdelijk. Ook hier gaat elke verpleegkundige op haar eigen manier mee om. Na een overlijden wordt er altijd gereflecteerd en nagepraat door het team. Sommige verpleegkundigen kunnen geëmotioneerd zijn, anderen kunnen het overlijden sneller van zich afzetten. Dat komt ook omdat er meer afstand is tussen zorgverlener en zorgvrager. “Dat is nodig om het werk vol te houden. Er is een verschil tussen empathie en sympathie. Je moet in eer en geweten zorg bieden aan elke gedetineerde. Je blijft dus soms wel met de medische frustratie zitten. Je denkt toch: hoe had dit kunnen gebeuren? Het is pijnlijk om te weten dat je iemand niet hebt kunnen helpen. Als verpleegkundigen proberen we de gedetineerden tijdens hun verblijf te informeren over ziekte, drugs, gezondheid, … We proberen hen veel mee te geven, ook voor als ze terug buiten zijn. Educatie is hier heel moeilijk. We zijn al blij als we al een klein beetje meer inzicht hebben kunnen geven of een kleine verandering in gedrag kunnen stimuleren.”
De zorgvrager en zijn daden
Of het moeilijk is de zorgvrager los te koppelen van zijn daden? “Iedere verpleegkundige gaat daar anders mee om. Het is niet altijd even makkelijk om de gepleegde feiten los te zien van hun klachten, daarom werkt het best als je ze niet kent. Het is en blijft onze missie om de best mogelijke zorg te verlenen aan iedere gedetineerde, ongeacht hun daden. Pijn lijden terwijl je opgesloten zit in een cel kan bovendien heel confronterend zijn. Als wij pakweg tandpijn hebben, nemen we een pijnstiller en gaan we eens naar buiten voor een frisse neus en om onze gedachten te verzetten. Hier gaat dat niet. Een verblijf in de gevangenis gaat ook gepaard met veel stress. Dat kan een verzwarende factor zijn voor allerlei kwalen.”
In de meeste gevallen kennen de verpleegkundigen de reden niet waarom iemand in de gevangenis zit, behalve als de feiten uitgebreid in de media aan bod kwamen. “Voor de zorg die we verlenen, maakt het niks uit wat iemand gedaan heeft. Eigenlijk weet ik het soms liever niet”, vertelt het jongste teamlid. Na een kennismaking met de gevangenis tijdens een stage en een kort intermezzo in de thuiszorg werkt ze nu al twee jaar in de gevangenis van Beveren. “De afwisseling spreekt me enorm aan. Je weet nooit wat je die dag op je bord krijgt.”
Masterplan: gevangenisinfrastructuur in humane omstandigheden
De penitentiaire inrichting in Beveren werd in maart 2014 in gebruik genomen. Het is een van de nieuwe gevangenissen die voorzien zijn in het masterplan van de FOD Justitie voor een gevangenisinfrastructuur in humane omstandigheden dat een antwoord moet bieden op de overbevolking in gevangenissen. Ook in Dendermonde en in Haren staat een volledige nieuwbouw. In beide gevangenissen is men nog op zoek naar personeel.
De gevangenis in Dendermonde werd op 2 december 2022 geopend. Er is plaats voor 444 gedetineerden. Deze gevangenis heeft dezelfde kruisvormige indeling als Beveren, maar dan met langere vleugels. De verhuis van de oude gevangenis in de Sint-Jacobstraat naar de nieuwe gevangenis is voorzien voor het voorjaar van 2023.
Op 30 september 2022 vond de inhuldiging plaats van het gevangenisdorp in Haren. In totaal is er plaats voor 1.190 gedetineerden. Momenteel verblijven hier een tweehonderdtal personen. De gevangenis in Haren wordt de grootste in België en beoogt een nieuw concept: elk gebouw heeft een eigen functie. Dat is anders dan de klassieke gevangenis in stervorm. Gedetineerden verblijven in kleine groepen op leefeenheden, krijgen meer autonomie en worden zo goed mogelijk voorbereid op een succesvolle re-integratie in de samenleving. In de loop van het jaar zullen meer gedetineerden aankomen in de nieuwe gebouwen.
“Via een beveiligd platform in de cel geeft de gedetineerde aan of hij de medische dienst nodig heeft.”
“Er zijn hier ook triocellen, maar mensen met diabetes zitten altijd alleen in een cel. Insuline kan een dodelijk wapen zijn.”
‘Antwerpen, hoor ik u (nog)?’: communicatie aan thuiswonende 65-plussers
De vergrijzing van de bevolking stelt regeringen en samenlevingen wereldwijd voor uitdagingen. Om ouderen zo lang mogelijk veilig en kwalitatief thuis te laten wonen, zijn aangepaste maatregelen nodig van de overheid en andere betrokken instanties, zoals de eerstelijnszorg en het onderwijs. Communicatie en informatie vormen hierin belangrijke elementen. Het onderzoek ‘Antwerpen, hoor ik u (nog)?’ brengt het huidige kwaliteitsniveau van communicatie en informatieverstrekking aan thuiswonende ouderen in de provincie Antwerpen in kaart.
Context
Communicatie en eenvoudige toegang tot informatie, specifiek gericht op deze kwetsbare groep, zijn van belang bij het actief ouder worden. In het WHO Age-friendly Cities-framework (WHO, 2007) worden acht onderling verbonden domeinen voorgesteld voor het bevorderen van het welzijn en de participatie van ouderen. Een ervan is ‘Communicatie en informatie’. Het onderzoek ‘Antwerpen, hoor ik u (nog)?’ analyseerde hoe hierop wordt ingezet in de provincie Antwerpen en wat de rol van verpleegkundigen hierbij kan zijn.
Methode
Deze studie ging na welke barrières senioren ondervinden bij het ontvangen van informatie. Dit kwantitatief onderzoek volgde een crosssectioneel design. Datacollectie gebeurde tussen februari en april 2022 aan de hand van een vragenlijst waarbij 82 deelnemers – zelfstandig in Antwerpen wonende 65-plussers – hun mening gaven via een combinatie van open en gesloten vragen.
Resultaten
Antwerpen scoort goed op het vlak van tijdige en efficiënte communicatie en informatieverstrekking aan 65-plussers. Het onderzoek suggereert binnen deze groep een verschuiving van het gebruik van klassieke naar moderne digitale media. Hoewel een duidelijke meerderheid (87 % van de ondervraagden) aangeeft te beschikken over een smartphone of computer, ervaren veel ouderen hun kennis en vaardigheden rond deze moderne technologieën als ontoereikend, om ze correct en efficiënt te kunnen gebruiken. Dit impliceert dat Antwerpse senioren wel bereid zijn tot digitale adoptie, maar dat aangepaste vorming rond het gebruik van moderne technologie en media hoognodig is.
Ouderen gaan niet altijd op zoek naar hulp om barrières te overwinnen die ze ondervinden bij het ontvangen van informatie. Wel doen ze frequent een beroep op eerstelijnszorgverleners om info te verwerven. De verpleegkundige speelt een sleutelrol bij het detecteren en bespreekbaar maken van de hulpvraag of informatiebehoefte, en het opstellen van gepaste interventies.
Conclusie
Op basis van de resultaten werden gerichte aanbevelingen naar verpleegkundigen geformuleerd om de levenskwaliteit van thuiswonende ouderen te verbeteren en sociaal isolement te voorkomen. De verpleegkundige kan als aanspreekpunt, informatieverstrekker, doorverwijzer en actieve promotor fungeren wat de hoge nood aan vorming rond moderne technologie betreft. Informatie die 65-plussers aanbelangt, communiceert de verpleegkundige bij voorkeur via de (klassieke) kanalen waarmee deze doelgroep vertrouwd is.
Voor digitale communicatie wordt aangeraden een alternatief via geprinte informatiedragers te voorzien. Hoewel moderne media populairder worden bij senioren, is er onvoldoende kennis over hoe deze efficiënt te gebruiken. Het is belangrijk als verpleegkundige hier alert voor te zijn. Tot slot is het aan de verpleegkundige om snel in te grijpen bij vermoeden van sociaal isolement als gevolg van beperkte communicatievaardigheden. Tijdens de coronacrisis waren ouderen een duidelijke risicogroep op dit vlak (Kopzorgen, 2021).
Bronnen:
- Vlaamse Ouderenraad (2018). Woonsurvey 2018: slechts 1 op 2 ouderen bereid om te verhuizen: vlaamse-ouderenraad.be/pers/woonsurvey-2018-slechts-1-op-2-ouderen-bereid-om-te-verhuizen
- WHO (2007). Age Friendly World: Adding Life to Years. Opgehaald oktober 2021: extranet.who.int/agefriendlyworld/age-friendly-practices/communication-and-information/
- Kopzorgen (2021). Tele-Onthaal: “Eenzaamheid en coronavirus gaan hand in hand bij ouderen” Opgehaald mei 2022: kopzorgen.be/blog/onderzoek/eenzaamheid-en-coronavirus-bij-ouderen/
Ellen Lodrigo studeerde op 30 juni 2022 af als bachelor verpleegkundige aan de AP Hogeschool Antwerpen. Voor haar bachelorproef ‘Age-friendly cities and communities’ onderzocht ze de kwaliteit van de communicatie aan thuiswonende 65-plussers in Antwerpen.
Aantal 50- en 55-plussers op arbeidsmarkt daalt
In het jaar 2000 waren in Vlaanderen 410.000 50-plussers en 161.900 55-plussers actief op de arbeidsmarkt. Dat aantal bereikte in 2022 een piek van 917.100 werknemers[1] ouder dan vijftig jaar. Vanaf dit jaar merkt het onderzoekscentrum Steunpunt Werk dat de cijfers zullen dalen. Voor de arbeidsmarkt is dat niet meteen goed nieuws.
Door de babyboomgeneratie zijn er meer vijftigplussers in Vlaanderen. Waar ze vroeger eerder zeldzaam waren op de arbeidsmarkt en bij herstructureringen vaak op brugpensioen gingen, zijn ze door de arbeidskrapte vandaag hoognodig. Dat verklaart waarom het aantal actieve 50- en 55-plussers op de arbeidsmarkt de voorbije 21 jaar aanzienlijk toenam: van respectievelijk 39,9 en 25,5 procent naar 65,7 en 57 procent[2].
Babyboomers
De generatie die vanaf 2023 hun vijftigste verjaardag viert, werd geboren in 1973 en behoort dus niet meer tot de babyboomgeneratie. Babyboomers is de term voor mensen geboren net na de Tweede Wereldoorlog tot 1960. Veel van hen zijn dus al met pensioen. Vanaf de jaren 70 is er een opvallend andere tijdsgeest waar seksuele voorlichting en anticonceptiemiddelen uit de taboesfeer raakten. Het is ook een periode waarin minder kinderen geboren werden. De groep vijftigplussers is demografisch dus met minder.
Volgens de projecties van Steunpunt Werk zullen er in 2023 nog 906.100 vijftigplussers actief zijn. In 2030 zou het zelfs dalen tot 847.600 actieve mensen op de arbeidsmarkt tussen 50 en 64 jaar. De arbeidsmarkt veroudert dus niet meer, nochtans zijn de werkkrachten wel nodig. Want de arbeidskrapte is niet alleen in de zorgsector een heikel punt. Jongeren studeren in het algemeen langer, waardoor de instroom trager verloopt. Daarom daalt niet alleen het aantal actieve vijftigplussers, maar ook de algemene werkbevolking in Vlaanderen – vandaag goed voor 2,9 miljoen mensen. Naast het tekort aan werkkrachten zal ook het systeem van de sociale zekerheid voor enkele uitdagingen staan. Er zijn namelijk meer pensioen te betalen en dat met minder werkende mensen.
[1] Arbeidsmarkt vergrijst niet langer, Stijn Decock, De Standaard van 26 november 2022.
Projectiemodel werkzaamheid, Steunpunt Werk.
[2] https://www.steunpuntwerk.be/onderzoeksthemas/kwetsbare-groepen/50-55-plussers
Simulatiegame voor (studenten in) de thuiszorg
De eerste Europese online simulatie in de thuiszorg gratis online aangeboden voor alle gebruikers die hun kennis over diabetes, gerontologie, gezondheidsvaardigheden in de context van thuiszorg willen toepassen. Dat is het eerste resultaat van het Envision project waar de Arteveldehogeschool de voorbije jaren aan werkte. Een tweede game in een pediatrische setting komt er binnenkort aan.
De simulatiegame noemt “Hallo, jij moet Flo zijn!”. Je kruipt er in de huid van Flo Becaspin, een zorgverlener van het interdisciplinair gezondheidscentrum in de eerstelijnszorg. De zorgvrager is mevrouw Nelly Flament, een 72-jarige vrouw met diabetes type 2 op zelfmanagement. Mevrouw Flament heeft twee eerdere afspraken op het gezondheidscentrum gemist, zonder vooraf te verwittigen. Nu neem je contact met haar op tijdens een aangekondigd huisbezoek. Hoe het verder loopt, hangt af van de beslissingen die jij neemt.
Dat is de situatie waarbij je als student verpleegkunde in een online omgeving kennismaakt met de thuiszorg. Met gerichte meerkeuzevragen word je naar de best passende oplossing begeleid. “Al richten we ons niet enkel op studenten. De game is voor iedereen toegankelijk, dus ook voor verpleegkundigen in het werkveld”, benadrukt Pascale Vander Meeren, lector aan de Arteveldehogeschool en projectleider van Envision. Zij werkt sinds 2019 met hart en ziel aan het project. “ De Arteveldehogeschool zet al sinds 2016 in op simulatieonderwijs binnen de opleiding verpleegkunde. De student krijgt een levensechte casus voorgeschoteld in een veilige leeromgeving. Hij of zij mag fouten maken en leert zo verantwoordelijkheid te nemen voor de patiëntensituatie. Het is een unieke oefenkans die ze tijdens stages niet altijd hebben.”
Veilig en realistisch
Tijdens de covidpandemie was simulatieonderwijs niet mogelijk. In Canada werd volop gebruik gemaakt van online games. Dat werd door het Envision project naar een Europese context vertaald. “Daarbij houden we rekening met alle stappen die ook tijdens live simulaties belangrijk zijn, zoals de prebriefing, het scenario in een realistische, veilige omgeving en de debrief”, vertelt Pascale. “We houden het bewust gratis en toegankelijk. Daarvoor luisterden we goed naar de noden van de studenten en kozen we voor een 2D-game, zonder dure 3D-brillen.”
De game werd ontwikkeld op basis van een behoeftenonderzoek bij studenten en werkveld. Samen met de thuiszorg en eerstelijnszorg werd gekeken of de casus realistisch en relevant is. “Die eerste game speelt zich bewust in de thuiszorg aan. Studenten doen er in hun eerste bachelorjaar een stage en gaan vaak daarna niet meer in de eerstelijn op stage. Zo bieden we hen een extra ervaring in de thuiszorg aan. Via het filmperspectief in first person view zijn ze ook meer betrokken in het patiëntenverhaal. Bij de beslissingspunten kiezen studenten de beste optie om de zorg verder te zetten. Belangrijk is dat hier geen foute antwoorden zijn, wel goede en minder goede antwoorden. Studenten leren zo ook hoe je bepaalde zaken kan formuleren of aanpakken. Hoe ga je om met een hond bij een huisbezoek, vraag je om de tv of luide muziek te dempen, wat merk je wel en niet op, …?”
Al die situaties maken het ook voor het werkveld interessant om de online simulatie te doorlopen. “Het is geen cursus, wel een toepassing met veel multidisciplinaire doelstellingen in verwerkt die ook voor professionals relevant zijn. Laat verpleegkundigen de game tegen een bepaalde datum uitvoeren en debrief op de volgende teammeeting. Daarvoor reiken we online ook al gerichte vragen aan. Het laat toe te kijken naar hoe zorg nu wordt aangeboden en welke mentale modellen aan de basis liggen. Een groepsdiscussie hierover kan bepaalde gewoontes en normen bespreekbaar maken”, zegt Pascale nog. “Ons doel is om dit type games ook in andere toepassingsgebieden te realiseren en uiteindelijk te evolueren naar een hybridevorm van simulatieonderwijs. Met de student aan zet in een veilige en realistische context.”
Maak kennis met “Hallo, jij moet Flo zijn?” via www.envision-vgs.com.
Casus: bezoekregels tijdens COVID-19
Door Anneloes Bork, Gerda Okerman en Stuurgroep Ethiek Palliatieve Zorg Vlaanderen
De coronapandemie zette de gezondheidzorg erg onder druk. Strikte regels beperkten de zorg tot een minimum en in elke zorgsetting was bezoek volledig verboden. Deze maatregelen hadden een enorme sociale impact op de samenleving. In deze ethische casus gaan we vanuit het perspectief van de naasten en met het ethisch kompas[1] dieper in op de hospitalisatie van een 68-jarige man – we noemen hem Tom – die eind 2021 opgenomen wordt als gevolg van klachten door een COPD – GOLD4 diagnose.
In april 2020 – tijdens de eerste lockdown – publiceerde de Vlaamse Overheid in opdracht van de Taskforce COVID-19 zorg het document: Ethisch kompas voor keuzes omtrent bezoekregeling in tijden van Corona[2]. Het ethisch kompas helpt zorginstellingen en zorgverleners bij het vinden van een evenwicht tussen maatschappelijk belang en menselijkheid. In deze casus kijken we naar Tom, zijn echtgenote en hun twee zonen en naar de zorg die door het ziekenhuis verleend werd. In de casus gaat het om een balansoefening waarbij warmmenselijke zorg centraal staat. We menen dat de gehanteerde bezoekregels niet proportioneel waren. In onze casus is palliatieve zorg nooit besproken, Tom is nooit als palliatieve patiënt (h)erkend. Door middel van deze casus willen we laten zien hoeveel impact palliatieve zorg kan hebben op de patiënt en zijn naasten.
Wat is COPD?
COPD is een ongeneeslijke en potentieel levensbedreigende ziekte. Volgens de ‘Richtlijn Palliatieve zorg bij COPD’ wordt – ondanks de hoge ziektelast en de lage levenskwaliteit van patiënten met gevorderde COPD – palliatieve zorg nog steeds niet tijdig ingezet (Integraal Kankercentrum Nederland 2021). Een belangrijke moeilijkheid is dat er bij COPD geen duidelijke markering is naar de palliatieve fase en/of terminale fase. COPD-patiënten zelf hebben, in het algemeen, ook een beperkt ziekte-inzicht.
De casus
Tom heeft een echtgenote en twee zonen. Hij is 68 jaar en gediagnostiseerd met COPD – GOLD4. Als gevolg van ernstig chronisch arterieel vaatlijden heeft hij ulcussen aan beide benen en voeten. Eind december 2021 wordt hij opgenomen op de dienst pneumologie. De ulcussen op beide voeten en benen worden onderzocht en er wordt besloten over te gaan tot een heelkundige ingreep. De eerste operatie wordt half januari 2022 uitgevoerd, de tweede geplande ingreep vindt nooit plaats. Na de operatie gaat Tom achteruit. Hij heeft mogelijks een longontsteking en krijgt antibiotica. Een transfer naar intensieve zorg is noodzakelijk. Hier krijgt hij extra zuurstof via een masker met positieve druk. Na een korte verbetering gaat Tom achteruit en is hij ernstig verward. Na ruim een week op intensieve zorg wordt er algemeen orgaanfalen vastgesteld en overlijdt Tom.
Als gevolg van de covidpandemie is er in het ziekenhuis een bezoekverbod. Tijdens de vijf weken durende opname ziet hij zijn echtgenote één keer op kerstdag, één keer op nieuwjaarsdag en één keer op intensieve zorg, als het al heel slecht gaat met hem. Zijn kinderen mogen niet op bezoek komen. De echtgenote en hun twee zonen zijn wel aanwezig op het moment van sterven.
De communicatie met Tom en het zorgpersoneel verloopt steeds moeizamer. Vanaf de start van opname ervaart Tom ernstige ademhalingsproblemen. Door de kortademigheid is communiceren lastig. In de eerste paar weken van zijn opname neemt Tom wel twee keer per dag het initiatief om te telefoneren met zijn vrouw. Na de heelkundige ingreep wordt praten lastig en verloopt telefonisch contact moeizaam. Ook is de dienst vaatheelkunde op dat moment niet of slecht bereikbaar. De naasten worden via een bekende in het ziekenhuis op de hoogte gebracht van de verslechterde situatie van Tom.
Tijdens de opname op intensieve zorg is telefonisch contact met Tom bijna niet mogelijk. Eerst door het zuurstofmasker. Later door zijn sterk verwarde en slechte toestand. In de dagen voor het overlijden is er wel regelmatig kort telefonisch contact met de intensivist. Deze intensivist neemt ook contact op met de naasten op het moment dat het sterven nakende is omdat een algemeen orgaanfalen wordt vastgesteld.
Door het bericht van de bekende in het ziekenhuis maakt de echtgenote zich ernstig zorgen en stuurt een klachtenbrief naar de ombudsdienst, directie, verantwoordelijk infectiologe en de voorzitter van het ethisch comité van het ziekenhuis. Ze vraagt om de bezoekregeling aan te passen. Drie dagen later komt een antwoord van de ombudsdienst. De reactie werd verstuurd in overleg met de directie en de hoofdarts. Zes dagen later overlijdt Tom.
Analyse en discussie
We analyseren deze casus aan de hand van het ethisch kompas voor bezoekregeling , deze is opgesteld tijdens de eerste coronalockdown. Het ethische spanningsveld tussen veiligheid en warmmenselijke zorg werd al zichtbaar in deze eerste periode van sociale afzondering. Het werd duidelijk hoe belangrijk het sociale contact is voor patiënten en hun naasten. De ethische vraag in deze casus is er een van proportionaliteit. We kijken daarbij naar de moreel juiste handelswijze die de minste schade teweegbrengt, maar wel het welzijn optimaliseert[3].
Respect voor autonomie, informed consent, niet-schaden en goed doen zijn belangrijke pijlers in onze gezondheidzorg. In tijden van crisis of bijzondere situaties moeten er afwegingen gemaakt worden en moeten de verschillende waarden worden gewogen. In deze casus heeft het ziekenhuis een afweging gemaakt waarbij de sociale rechtvaardigheid en het maatschappelijk belang de boventoon hebben gevoerd. De keuze om geen bezoek toe te laten is een uitzonderlijk hard besluit. Niet elk ziekenhuis heeft deze zelfde afweging gemaakt.
Respect voor autonomie en informed consent is in deze casus niet correct in acht genomen. Het is onduidelijk of de patiënt genoeg begrip had over zijn situatie en of hij nog kon meebeslissen. Communicatie met Tom was moeilijk als gevolg van zijn symptomen. De beslissing om te opereren, was geen urgente beslissing. Toch is ervoor gekozen om niet, al was het maar telefonisch, te overleggen met de echtgenote welke manier van zorg gepast was. Bij eventuele beslissingsonbekwaamheid is er geen beroep gedaan op vertegenwoordiging. Een patiënt staat niet geïsoleerd in het leven. Contact met naasten en familieleden kan dus belangrijk zijn om tot een goed besluit te komen[4]. Door hiervoor geen mogelijkheid te creëren kan de warmenselijke zorg verloren gaan. Er bestaat ook de kans dat er keuzes gemaakt zijn boven het hoofd van de patiënt zonder dat hij een klankbord had om te overleggen en te bespreken met zijn naasten.
(Sociale) rechtvaardigheid eist dat iedereen recht heeft op gelijke kansen en op goede en kwaliteitsvolle zorg. Dit betekent echter niet dat iedereen exact dezelfde zorg moet krijgen, of aan dezelfde regels onderworpen moet zijn. Rechtvaardigheid laat verschillen toe, aangepast per patiënt en zijn of haar unieke situatie[5]. De reactie van het ziekenhuis, en het beleid van de infectioloog, geeft de indruk dat rechtvaardigheid is geïnterpreteerd als: dezelfde regels voor iedereen.
Tom heeft door de keuzes van het ziekenhuis geen optimale zorg ontvangen. Zijn laatste levensdagen en de manier van sterven waren niet kwaliteitsvol. In deze casus is niet alleen de patiënt geschaad, maar ook de naasten. Zij hebben zich buitengesloten, machteloos en boos gevoeld tijdens de ziekenhuisopname. De rouwverwerking is ernstig verstoord door de vele vragen die nooit beantwoord kunnen worden. De uitkomst was mogelijks niet anders geweest als er andere keuzes gemaakt waren door de behandelende artsen of door het ziekenhuis, maar voor de rouwverwerking had dit wel veel uitgemaakt.
Conclusie
Tijdens elke COVID-19-golf is er grote druk op de ziekenhuizen. Dit heeft impact op het zorgpersoneel, op het bestuur en het beïnvloedt ook het beleid. In deze omstandigheden is het niet altijd mogelijk om aan ieders wensen te voldoen. In het ethisch kompas wordt sterke nadruk gelegd op het belang van goede communicatie. Daarmee rekening houdend, is in deze casus niet genoeg gecommuniceerd met de naasten van de patiënt, ook de kwaliteit van de communicatie liet te wensen over. Het wederzijds vertrouwen en respect ontbrak. De ratio achter de strenge bezoekregels was niet duidelijk, ook daarover is niet helder gecommuniceerd. Dit is een gemiste kans, met langdurige gevolgen voor de nabestaanden.
Toch gaat het hier om een balansoefening. Zoals in het ethisch kompas krachtig beschreven staat: “Wanneer we te restrictief zijn om de veiligheid te garanderen, riskeren we het menselijke uit het oog te verliezen. Wanneer we alleen kijken naar het warmmenselijke, wordt het onveilig”. Deze casus beschouwend, menen wij dat het evenwicht tussen beide waarden te weinig in overweging werd genomen: de warmmenselijke zorg legt veel minder gewicht in de schaal dan de veiligheid.
De keuze om een totaal bezoekverbod in te stellen is naar ons inzien niet proportioneel. Dat het ook anders kan, blijkt uit het feit dat er in de provincie waar het ziekenhuis zich bevindt, slechts drie van de dertien ziekenhuizen een totaal bezoekverbod hadden tijdens de periode waarin deze casus liep.
Kwetsbare chronische of geriatrische patiënten, zeker bij langdurige opname in een ziekenhuis, ervaren zowel sociale als psychologische ondersteuning door bezoek en nabijheid van hun naasten. Een ondersteuning die naar ons inzien niet door professionele hulpverleners kan worden overgenomen. Door een totaal bezoekverbod in te stellen werd een sfeer van wantrouwen en eenzaamheid gecreëerd.
De bezoekregelingen voor palliatieve en terminale patiënten zijn in de meeste zorgsectoren – zeker in covidtijden – flexibeler dan voor de ‘reguliere’ patiënten. Deze casus toont nogmaals aan dat tijdig palliatieve zorgnoden herkennen en palliatieve zorg starten kwaliteit kan bieden aan de patiënt en zijn naasten. Goede kwaliteitsvolle zorg vraagt dus om een structurele verankering van palliatieve zorg, zeker ook in een crisis situatie. Familie toelaten bij palliatieve en terminale patiënten moet onder alle omstandigheden mogelijk blijven.
[1],2,3,5 Denier, Y., Vlaeminck, M., & Devisch, I. (2020). Ethisch kompas voor keuzes omtrent bezoekregeling in tijden van Corona. Brussel. Accessed 23 August 2022
[4] Autonomie of relationele autonomie? | Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. (n.d.). https://www.ntvg.nl/artikelen/autonomie-relationele-autonomie. Accessed 19 September 2022